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Anamnesis Se trata de una mujer sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos; diagnosticada de poliposis adenomatosa familiar a los 21 años y tratada en 2010 mediante panproctocolectomía total con reservorio ileoanal profiláctica. Presentó un absceso posquirúrgico que precisó drenaje percutáneo y un episodio de obstrucción intestinal por bridas al año de la cirugía, que requirió nueva intervención. Acude a consulta en agosto de 2015 en Urgencias por dolor abdominal. Exploración física La paciente presenta buen estado general y está hemodinámicamente estable. Destaca durante la exploración un abdomen ligeramente distendido con ruidos hidroaéreos escasos y dolor en la palpación profunda de predominio suprapúbico. Pruebas complementarias Se realiza una TC abdominal en la que se describe una suboclusión intestinal por una masa pélvica de 8 x 6,8 x 9,1 cm por lo que ingresa en Cirugía General para completar estudio. Se realiza resonancia magnética que confirma el hallazgo de la tomografía y una ileoscopia compatible con la existencia de una compresión extrínseca en el reservorio ileoanal con gran compromiso de espacio. Se realiza biopsia guiada mediante ecoendoscopia que no obtiene material suficiente para diagnóstico, por lo que se programa para laparotomía exploradora con toma de biopsias. Diagnóstico El diagnóstico definitivo es una fibromatosis desmoide. La Anatomía Patológica describe una proliferación neoplásica mesenquimal, con celularidad variable, con abundante matriz extracelular mixoide o colagenizada sin actividad mitótica significativa. No se observa atipia citológica, hipercelularidad o necrosis. Con técnicas de inmunohistoquímica expresa de forma parcheada actina y desmina, así como de forma generalizada, incluida tinción nuclear, B-catenina. Con el diagnóstico de tumor desmoide en el contexto de poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner) es valorada en consultas externas de Oncología en diciembre 2015. La paciente presenta un excelente estado general, está asintomática y ha empezado a trabajar. Tratamiento Se plantea tratamiento con celecoxib y seguimiento clínico, analítico y radiológico trimestral (alternando RM con TC). Evolución Presenta buena tolerancia clínica al tratamiento y se evidencia respuesta parcial progresiva en los sucesivos estudios de imagen. La última RM realizada en diciembre de 2017 describe una disminución de la masa pélvica, actualmente de 5,3 x 5 x 5 cm con algún foco quístico y hemático en su interior. Continúa además seguimiento en Digestivo mediante endoscopias periódicas.

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Anamnesis El 18/1/2013 hemos atendido por vez primera en consulta a este varón de 60 años de edad remitido nuestro Servicio de Oncología Médica, procedente de la Unidad de Mama tras ser sometido a mastectomía por carcinoma de mama. En mayo de 2012 notó retracción del pezón de la mama izquierda y un bulto de 1 centímetro (cm) por el que acude a consulta y comienza estudio. Los síntomas no se modificaron hasta la cirugía, tras la cual presenta molestias axilares izquierdas y las secundarias a seroma postquirúrgico. Como antecedentes personales cabe destacar que ha sido trabajador de astillero de tubero y calderero. Fumador habitual (índice de paquetes-año: 30). Bebedor de más de 1 l de cerveza al día. Meningitis a los 9 años, curada sin secuelas. Hipercolesterolemia sin tratamiento. Portador de mutación patogénica en BRCA-2. No toma medicación de forma habitual. Como antecedentes familiares destacamos: su madre fallece de carcinoma de mama a los 86 años. Su padre fallece de hepatocarcinoma, habiendo sido bebedor habitual. Su hermana fallece de linfoma a los 50 años, tía paterna fallecida de carcinoma ginecológico no especificado a los 50 años. Hija con carcinoma de mama a los 36 años y portadora de mutación patogénica en BRCA-2. Exploración física Cuando lo atendemos en consulta por primera vez, presenta un performance status de 0 (PS). Buen estado general. No se palpan adenopatías periféricas En la exploración mamaria prequirúrgica, se objetivan mamas asimétricas por retracción del complejo areola-pezón de la mama izquierda y en región retroareolar de mama izquierda se palpa un nódulo duro, mal delimitado y fijo a piel de unos 15 mm. En axilas no se palpan adenopatías. Sin evidencia de ginecomastia. En la exploración mamaria posquirúrgica vemos cicatriz de mastectomía izquierda en buen estado, sin hallazgos patológicos en mama y axila derecha. El resto de la exploración por órganos y aparatos sin alteraciones. Pruebas complementarias En el proceso diagnóstico del carcinoma de mama izquierda en 2013 se realizar las siguientes pruebas con los siguientes resultados: en la mamografía realizada el 20/11/2012 se objetiva engrosamiento y retracción de piel y lamina anterior en región areolar izquierda, identificándose una lesión retroareolar de contornos irregulares. BI RADS 4c. Se confirma dicho hallazgo por ecografía mamaria. En la ecografía axilar realizada el 20/11/2012 se observan varios ganglios axilares izquierdos con engrosamiento de su cortical de hasta 6 mm de espesor, sospechoso de malignidad realizándose punción aspiración con aguja fina de adenopatía axilar izquierda (PAAF) el 27/11/2012 siendo el resultado de metástasis de carcinoma. En la biopsia con aguja gruesa del nódulo de mama (BAG) realizada el 21/11/2012 se objetiva carcinoma ductal infiltrante. Las pruebas diagnósticas realizadas para el diagnóstico de la mama contralateral en 2017 objetivaron lo siguiente: en la mamografía y ecografía realizada el 20/12/2017 se observan discreto engrosamiento y retracción cutánea periareolar secundaria a nódulo de bordes microespiculados de unos 10 mm que se corresponden en el estudio ecográfico con una lesión hipoecoica de bordes irregulares en contacto con la piel de unos 13 mm de diámetro, altamente sospechosa de malignidad. Birads 5. En la BAG el 20/12/2017 se confirma la histología de carcinoma ductal infiltrante en dermis, sin observarse permeación vascular ni infiltración de epidermis. Diagnóstico » Carcinoma ductal infiltrante retroareolar de mama izquierda, estadio clínico cT1c cN1 cM0; estadio patológico pT2 pN 1/9 pM0 (estadio IIB). » Inmunohistoquímica (IHQ) con receptores de estrógenos positivos en el 100 %, de progesterona positivos en el 100 %, HER-2 negativo (puntuación 0), Ki67 30 %. » Carcinoma ductal infiltrante retromaleolar de mama derecha estadio clínico cT1 cN0 cM0; estadio patológico pT 1 pN 1mi M0 (estadio IB). » IHQ de receptores de estrógenos positivos en el 80 %, de progesterona positivos en el 70 %, HER-2 positivo (puntuación 2+), Ki67 20 %. » Test genético BRCA-1 y2 con resultado de portador de mutación patológica c.2808_2811 en el exón 11 de BRCA-2. Tratamiento Tras presentarse el caso en comité de tumores de mama, el 20/12/2012 fue sometido a mastectomía radical modificada izquierda, posteriormente recibió 4 ciclos trisemanales de ciclofosfamida 600 mg /m2 intravenoso(iv) y doxorrubicina 60 mg/m2 iv día 1 cada 21 días seguido de radioterapia (50 Grays [Gy] sobre lecho de mastectomía y fosa supraclavicular ipsilateral) seguidamente tratamiento con tamoxifeno 20 mg al día desde abril 2013 a febrero de 2018. En marzo de 2018 tras ser diagnosticado de carcinoma de mama contralateral, fue sometido a mastectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) derecha y posterior tratamiento sistémico adyuvante con letrozol 2,5 mg/24 h durante 5 años. Evolución Desde abril de 2013 nuestro paciente asiste a visitas semestrales, donde se realiza anamnesis y exploración mamaria, así como seguimiento de tratamiento con tamoxifeno con excelente tolerancia. Se deriva a consejo genético no realizándose test para BRCA-1 y 2 por alegar la genetista falta de criterios. En junio de 2013, el paciente nos informa de diagnóstico de cáncer de mama en su madre. A partir de este dato, se realiza test genético para BRCA-1 y 2 teniendo en cuenta el antecedente de carcinoma ginecológico (probable ovario) en la tía materna de nuestro paciente, siendo el resultado de portador de mutación patológica en BRCA-2. En diciembre de 2017, consulta por palparse nódulo en mama derecha. Durante la exploración se confirma palpación de nódulo retroareolar duro, mal delimitado y poco móvil de unos 13 mm pero muy superficial hacia los cuadrantes internos, axila libre y cicatriz de mastectomía izquierda previa. Tras diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama estadio clínico T1c cN0 cM0, es intervenido mediante mastectomía derecha y BSGC. Actualmente se encuentra en revisiones semestrales con exploración mamaria y tratamiento adyuvante con letrozol 2,5 mg/24 horas con buena tolerancia.

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Anamnesis Acude a nuestra consulta un paciente varón de 23 años, derivado desde otro centro para una segunda opinión. Niega antecedentes familiares oncológicos de interés. Es estudiante y mantiene una vida activa normal para su edad, sin referir alergias medicamentosas conocidas, antecedentes médicos de interés o intervenciones quirúrgicas. No realiza tratamiento domiciliario de forma habitual, afirmando ser fumador ocasional y consumidor de bebidas alcohólicas los fines de semana. Acude a consulta inicialmente en octubre de 2015 en el Servicio de Urgencias de su hospital por presentar dolor y aumento del tamaño del testículo derecho de unos 20 días de evolución, sin otros síntomas asociados. Exploración física Durante la exploración física por órganos y aparatos destaca un aumento del tamaño del teste derecho, apreciándose una tumoración irregular e indurada de unos 5 cm, y una adenopatía supraclavicular izquierda de unos 3 cm. Pruebas complementarias Tras los hallazgos referidos se deriva a Urología para estudio, realizándose una ecografía de testes bilateral que objetiva una neoformación testicular derecha de unos 4 cm con áreas de necrosis e hidrocele reactivo. En el estudio analítico destacan valores elevados de lactado deshidrogenasa 381 UI/l (135-225 UI/l), gonadotropina coriónica humana beta (bHCG) 13.825 UI/l (0-5 UI/l) y alfa-fetoproteína 1.446 ng/ml (0-10 ng/ml), con hemograma, iones, función hepática y renal sin alteraciones destacables. En la tomografía computarizada (TC) se aprecia a nivel torácico una adenopatía necrótica supraclavicular izquierda de 28 mm, otra de 19 mm en mediastino inferior paraesofágica y cuatro nódulos pulmonares subcentimétricos sugestivos de metástasis. A nivel abdominal aparecen grandes conglomerados adenopáticos retroperitoneales en región interaortocava de 3,6 x 4,4 x 10 cm de ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal respectivamente. El paciente se interviene en noviembre de 2015 mediante orquiectomía transinguinal radical derecha. Tras analizar la pieza quirúrgica se diagnostica de un TCG mixto con componente mayoritario de carcinoma embrionario (mayor del 50 %), un componente menor de coriocarcinoma (menor del 2 0%) y tumor del saco vitelino (menor del 20 %), así como focos aislados de teratoma y seminoma. Se demuestra, así mismo, invasión de la túnica albugínea, rete testis y del cordón espermático, así como invasión vasculolinfática, quedando los márgenes quirúrgicos libres de tumor. Diagnóstico Finalmente se diagnostica al paciente de un TCG mixto de teste derecho estadio pT3cN3cM1a S2-IIIB. Grupo pronóstico de riesgo intermedio según la clasificación de la IGCCCG por persistencia de valores de bHCG > 5.000 UI/l tras la cirugía. Tratamiento Tras ser valorado por Oncología Médica de su centro de referencia se inicia en enero de 2016 quimioterapia según esquema BEP (cisplatino 20 mg/m2 días 1-5 + etopósido 100 mg/m2 días 1-5 + bleomicina 30 mg d1-d8-d15 cada 21 días), recibiendo 4 ciclos hasta marzo de 2016 con buena tolerancia y normalización de los marcadores tumorales tras el segundo ciclo. Sin embargo, en la TC de abril de 2016, se objetiva progresión de la enfermedad ganglionar (supraclavicular izquierda, paraesofágica derecha y retroperitoneal) y pulmonar bilateral por lo que se inicia tratamiento de 2ª línea según esquema TIP (paclitaxel 250 mg/m2 día 1 + ifosfamida 1.500 mg/m2 días 2-5 + cisplatino 25 mg/m2 días 2-5), administrándose únicamente el primer ciclo y derivándose a nuestro centro para plantear aféresis de progenitores hematopoyéticos tras el segundo. Evolución En abril de 2016 es valorado en nuestra consulta. Ante la alta sospecha de GTS y tras comentar el caso en comité multidisciplinar de tumores se decide detener el tratamiento sistémico y proceder a la resección quirúrgica de las diferentes masas residuales en crecimiento. En junio de 2016 se extirpa el conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo, resecándose al mes siguiente el conglomerado retroperitoneal. La histopatología confirma la composición exclusiva de teratoma maduro de las piezas resecadas. En TC postquirúrgica de septiembre de 2016 se aprecia discreto crecimiento de la adenopatía paraesofágica derecha (hasta los 3,7 cm de diámetro) y de las metástasis pulmonares, manteniéndose los marcadores tumorales normales en todo momento. Tras exponer dichos hallazgos en el Comité Multidisciplinar de Tumores se interviene en dos tiempos (noviembre de 2016 y enero de 2017) de las lesiones mencionadas, con idéntico diagnóstico anatomopatológico en todos los casos. El paciente continúa desde entonces en seguimiento estrecho, sin presentar hasta la actualidad datos de recidiva de la enfermedad.

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Anamnesis Antecedentes familiares Padre con cáncer de pulmón. Antecedentes personales Mujer de 65 años con alergia medicamentosa conocida a metoclopramida. No presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus ni dislipemia. En el año 2011, presentó un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda hormonorresistente y HER-2 positivo y carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha hormonosensible y HER-2 negativo, tratados de forma multidisciplinar con cirugía, quimioterapia y radioterapia, siendo dada de alta de consultas de Oncología Médica de manera reciente respecto al episodio que nos ocupa. Fue intervenida quirúrgicamente mediante histerectomía dada la presencia de varios miomas en útero, así como de mastectomía derecha y tumorectomía de mama izquierda. Tratamiento La paciente realizaba toma de medicación en relación a sintomatología digestiva, cinitaprida 1 mg/8 h y pantoprazol 20 mg/24 h. Vida basal La paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Caminaba sin ayuda y no presentaba deterioro cognitivo. Enfermedad actual Paciente mujer de 65 años con los antecedentes referidos anteriormente, que acude a los servicios de Urgencias por presentar náuseas y vómitos de 8 días de evolución, junto con intolerancia oral y estreñimiento de 4 días de duración, en ausencia de dolor abdominal. No hay presencia de fiebre, tampoco aprecia alteración en la orina ni clínica respiratoria. No hay otros familiares afectados con la misma sintomatología, tampoco cambios dietéticos recientes. Exploración física » La paciente presenta buen estado general, se encuentra orientada, consciente y colaboradora, así como eupneica, normohidratada y normocoloreada. Durante su estancia en Urgencias presenta tensión arterial de 107/69 mm Hg, con frecuencia cardiaca de 67 lpm y una saturación de oxígeno basal del 97%. » Auscultación cardiaca: rítmica, sin apreciarse soplos. » Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. » Abdomen: blando y depresible, no doloroso durante la palpación superficial ni profunda, con molestias en epigastrio a la palpación profunda. No se palpan masas ni megalias, no hay signos de irritación peritoneal, y los ruidos hidroaéreos están conservados. » Miembros inferiores: sin edemas, no presencia de signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Se realizaron diferentes pruebas complementarias durante el ingreso de la paciente, entre ellas analíticas de sangre que no evidenciaban hallazgos significativos salvo deterioro de la función renal con creatinina de 1,3 en probable relación a insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a emesis. Respecto a las pruebas de imagen: » Radiografía de abdomen que evidenciaba aumento de tamaño de cámara gástrica, sin presencia de niveles hidroaéreos. » Tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste intravenoso que mostraban hallazgos » sugestivos de estenosis pilórica secundaria a proceso inflamatorio como primera posibilidad. » Tránsito esófago-gástrico-duodenal que evidencia estómago de retención por estenosis pilórica posiblemente inflamatoria ulcerosa. Tras estos hallazgos, se realiza endoscopia oral que pone de manifiesto estenosis píloro-bulbar de aspecto neoplásico, en la cual realizan dilatación y toman biopsias para anatomía patológica que evidencia carcinoma pobremente diferenciado con características inmunohistoquímicas compatibles con metástasis de carcinoma lobulillar de mama, HER-2 negativo. Mostrando afectación metastásica a nivel gastrointestinal, se realiza TC de tórax para completar estudio de extensión. En esta prueba se muestran adenopatías subcentimétricas en las regiones axilares y retropectoral derecha con realce significativo, sin otros hallazgos destacables en el resto del estudio. Diagnóstico Se trata de una paciente con antecedentes en el año 2011 de cáncer de mama lobulillar infiltrante de mama derecha hormonosensible y HER-2 negativo y de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda hormonorresistente y HER-2 positivo tratada con cirugía, radioterapia, y tratamiento sistémico con 4 ciclos trisemanales de doxorrubicina y ciclofosfamida (diciembre 2011-marzo 2012) seguidos de 4 ciclos de docetaxel (marzo 2012-mayo 2012), añadiendo en esta secuencia trastuzumab (marzo 2012-febrero 2013) trisemanal durante 12 meses. Posteriormente tras el tratamiento quimioterápico se prescribió hormonoterapia con tamoxifeno (mayo 2012-febrero 2015) en primer lugar, seguido de exemestano (febrero 2015-marzo 2017), con buena tolerancia en general de los tratamientos reseñados anteriormente. En mayo de 2017, tras la clínica de estómago de retención y realización de diversas pruebas complementarias recogidas anteriormente, se pone de manifiesto metástasis pilórica-duodenal de carcinoma lobulillar de mama, llamando la atención el cambio de fenotipo tumoral a un patrón hormonorresistente y HER-2 negativo, diferente a los dos carcinomas de mamas tratados. Tratamiento Tras el diagnóstico se decide colocación de prótesis duodenal, complicada con pancreatitis, así como recambio de prótesis por crecimiento tumoral en la luz protésica. Posteriormente, recibió tratamiento paliativo con paclitaxel semanal (julio 2017-agosto 2017). Evolución Tras finalizar tratamiento con paclitaxel, la paciente ingresa en planta de hospitalización de Oncología Médica por nuevo cuadro de obstrucción intestinal, secundario a progresión de la enfermedad e infiltración de la prótesis duodenal, no siendo subsidiaria a un nuevo recambio protésico por las complicaciones asociadas a los recambios anteriores, de las cuales la paciente no se había recuperado. Se decide conjuntamente (equipo médico-familia) no continuar tratamiento con quimioterapia dado el crecimiento de la enfermedad, primando medidas sintomáticas y siendo derivada a la Unidad de Cuidados Paliativos.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas, nunca fumadora y sin otros hábitos tóxicos, exposiciones de riesgo, ni antecedentes de patología oncológica en su familia. No presentaba antecedentes patológicos de interés hasta febrero de 2014, año en que, a raíz del fallecimiento de su hijo de 2 años por un neuroblastoma, se diagnostica de síndrome de Li-Fraumeni, siendo portadora de la mutación p-R175H en el gen TP53 de novo. Madre de otra niña también portadora del síndrome. Su historia oncológica se inicia en abril de 2014, en la primera visita a la Unidad de Consejo Genético, donde se detectó una elevación de marcadores tumorales (CEA 238,7 mcgl/l, CA-15-3 37,7 U/l, CA-125 424,3 U/l). La paciente refería lumbalgia controlada con antiinflamatorios, junto con tos seca irritativa. Exploración física Durante la exploración física, no se palpaban adenopatías periféricas, masas ni nódulos mamarios. Auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado bilateral, sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física por aparatos sin alteraciones. Pruebas complementarias En la analítica destacaba leve elevación de GGT 101 U/l y FA 177 U/l. Se realizó una radiografía de tórax que mostró una masa pulmonar parahiliar izquierda de aproximadamente 47 x 44 mm de diámetros craneocaudal y transversal. En la broncoscopia flexible se objetivó una lesión endoluminal en bronquio principal izquierdo, con una biopsia que informaba de adenocarcinoma pobremente diferenciado (TTF-1 y citoqueratina 7 positivas) sugestivo de origen pulmonar. Como estudio de extensión y dado el diagnóstico de síndrome de Li-Fraumeni se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de cuerpo completo incluyendo sistema nervioso central, evitando de este modo el riesgo de exposición rádica. Dicha RMN detectó lesiones sugestivas de metástasis en ambos campos pulmonares, hígado, óseas politópicas y en cadenas ganglionares laterocervicales y mediastínicas. Diagnóstico Con el diagnóstico y la estadificación definitiva de adenocarcinoma de pulmón cT3N2M1b, se realizó estudio molecular que resulta negativa para EGFR, KRAS, ALK y ROS1, agotándose la muestra para ulteriores estudios moleculares. Tratamiento Se inició primera línea de tratamiento con quimioterapia convencional, realizando 4 ciclos de inducción con cisplatino/pemetrexed en junio de 2014 con buena tolerancia. La tomografía computarizada (TC) de control en el segundo y cuarto ciclo demostró estabilización de la enfermedad. En septiembre de 2014, se inició mantenimiento con pemetrexed en monoterapia por 4 ciclos, con muy buena tolerancia. Tras 4 ciclos de inducción y 4 ciclos de mantenimiento como primera línea de tratamiento, la paciente presentó signos radiológicos por TC de progresión de la enfermedad pulmonar, hepática y ósea. Se decidió la realización de una nueva biopsia de la lesión pulmonar primaria a fin de completar el estudio molecular mediante plataformas de genotipado masivo, con la obtención de muestra insuficiente en las criobiopsias tomadas por broncoscopio. Se discutió con la paciente las opciones de tratamiento, y se propuso su participación en un estudio de segunda línea de combinación de docetaxel con un inhibidor de HSP90. El estudio de extensión de cribado demostró la presencia de múltiples lesiones ocupantes de espacio infracentimétricas en sistema nervioso central que no permitieron la inclusión de la paciente en el estudio clínico. La paciente recibió tratamiento con radioterapia holocraneal (30 Gy en 10 fracciones) y posteriormente inició tratamiento con quimioterapia de segunda línea con docetaxel. Presentó regular tolerancia a este esquema de tratamiento, con diarrea grado 1 y toxicidad cutánea y mucosa con descamación de los dedos de las manos. Tras el cuarto ciclo de tratamiento, la paciente ingresó en planta de hospitalización por neumonitis obstructiva en contexto de crecimiento de la masa pulmonar, con buena evolución clínica en tratamiento antibiótico de amplio espectro y esteroideo. Dada la escasez de material obtenido en la biopsia previa, se decidió realizar una nueva biopsia, esta vez de una de las lesiones hepática. El estudio molecular, mediante una plataforma de secuenciación masiva detectó la presencia de una mutación G719A en el exón 19 de EGFR. Ante este hallazgo, se decidió iniciar tratamiento con afatinib en marzo de 2015, a dosis de 30 mg cada 24 horas al tratarse de una paciente mujer de bajo peso. La tolerancia inicial fue regular, presentando como efectos adversos: diarrea grado 1, estomatitis grado 1, rash grado 2 y eczema xerótico de predominio en región perioral, mentón y surcos nasogenianos. Con interrupción temporal de 5 días y tratamiento dermatológico intensivo, presentó franca mejoría de las lesiones persistiendo xerosis grado 1 y lesiones hiperpigmentadas residuales faciales. La evaluación radiológica tras 2 ciclos de tratamiento mostró una respuesta parcial (RP) con práctica desaparición de las lesiones ganglionares, pulmonares metastásicas, hepáticas, estabilización de las lesiones óseas y respuesta parcial del primario pulmonar. La paciente mantuvo dicha respuesta durante 9 meses de tratamiento. A partir del décimo ciclo, se detectó un aumento de tamaño del primario pulmonar con RP mantenida en el resto de las localizaciones. Se decidió nueva rebiopsia del primario pulmonar, esta vez mediante biopsia transtorácica guiada por TC. La biopsia descartó transformación a carcinoma de célula pequeña y la determinación de T790M, MET y amplificación de HER-2 resultaron negativos. Se optó por tratamiento local con ablación por microondas, manteniendo el tratamiento con afatinib, dado el beneficio en el control del resto de localizaciones. Requirió de dos sesiones para completar una correcta ablación de la lesión, que se demostró en la PET-TC de control, así como una respuesta mantenida del resto de localizaciones. En noviembre de 2016, la paciente presentó dolor en cadera derecha con incremento de fijación de trazador en la gammagrafía de control como único punto de progresión en esa localización, por lo que recibió una dosis única de 8Gy de radioterapia paliativa con buen control del dolor. Evolución En esta situación, se decidió nuevo estudio de mutaciones de resistencia, esta vez en muestra de suero, detectándose en este momento la mutación de resistencia de T790M en el exón 20. En diciembre de 2016, se solicitó la autorización del uso compasivo de osimertinib, que se reservará en caso de progresión sistémica de la enfermedad. Actualmente y tras 25 ciclos de afatinib, la paciente presenta respuesta global de la enfermedad con correcto control sintomático.

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Anamnesis Varón de 39 años de edad sin antecedentes personales, sociales, ni familiares de interés, con una situación basal adecuada a su edad y sin tratamiento crónico. En febrero de 2015, a raíz de un escotoma en campo visual izquierdo fue diagnosticado de un melanoma de coroides que se trató con braquiterapia. Tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 14 meses el paciente presentó recaída hepática (junio 2016) en tomografía computarizada (TC) confirmada histológicamente. Al tratarse de una lesión única y bien delimitada se realizó cirugía de metástasis (hepatectomía izquierda) lográndose una resección R0. A los dos meses de la cirugía (agosto de 2016), el paciente presentó nueva progresión con aparición de cinco lesiones hepáticas no subsidiarias de tratamiento quirúrgico. El estudio mutacional para BRAF fue negativo. Desde Consultas Externas de Oncología se le propuso al paciente la inclusión en un ensayo clínico con nivolumab e ipilimumab, que aceptó. El paciente consultó en Servicio de Urgencias en octubre de 2016 por dolor osteomuscular. En este momento había recibido dos ciclos de nivolumab e ipilimumab. Tras anamnesis por aparatos y sistemas refería un cuadro clínico de siete días de evolución consistente en lumbalgia (aparentemente secundaria a un sobreesfuerzo, EVA 8) irradiada a ambos miembros inferiores, con discreta limitación para la marcha, aunque sin pérdida de fuerza y con parestesias a nivel pedio. No había presentado incontinencia de esfínteres ni otras alteraciones clínicas. Previamente a la consulta en Servicio de Urgencias, el paciente había sido tratado con analgesia de primer y segundo escalón sin notar mejoría. Ante la persistencia de la sintomatología, pese a tratamiento médico, el grado de afectación clínica del paciente y sus antecedentes oncológicos, se decidió ingreso hospitalario para control de síntomas y estudio de la lumbalgia. A las 48 horas del ingreso hospitalario, el paciente presentó un deterioro neurológico agudo consistente en tetraparesia completa. Exploración física Pares craneales normales. Tetraparesia de predominio en miembros inferiores. Hipoalgesia de predominio distal en las cuatro extremidades. Arreflexia universal con reflejo cutáneo-plantares indiferentes. Pruebas complementarias Previamente al desarrollo de la tetraparesia, se realizó una resonancia magnética (RM) de columna completa en la que no se apreciaron signos de diseminación de su patología oncológica de base ni otros hallazgos patológicos de interés. Ante la agudeza y la gravedad del deterioro neurológico, se solicitó una TC craneal con contraste, que también fue normal. Se realizó una punción lumbar, con estudio bioquímico de del líquido cefalorraquídeo, que demostró la existencia de una hiperproteinorraquia (proteínas 542,5 mg/dl, valor normal < 45 mg/dl) siendo el resto de parámetros analíticos normales. Posteriormente se solicitó un electromiograma que confirmó la existencia de una polineuropatía grave de predominio motor, axonal y desmielinizante. Diagnóstico Polineuropatía aguda compatible con síndrome de Guillain-Barré, probablemente secundaria a inmunoterapia en paciente con melanoma de coroides estadio IV. Tratamiento Se administró metilprednisolona intravenosa a dosis de 1,5 mg/kg/día e inmunoglobulinas intravenosas (previo descarte de déficit de IgA con proteinograma) a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días. Evolución Inicialmente, el paciente se mantuvo estable clínica y hemodinámicamente, con leve mejoría del cuadro neurológico. A los cinco días de iniciar el tratamiento, desarrolló disnea de reposo, hipoxia que no mejoraba a pesar de oxigenoterapia a alto flujo (saturación de oxígeno del 85 % con mascarilla reservorio), acidosis respiratoria (pH 7,38, pCO2 52 mm Hg) y deterioro del nivel de consciencia con una puntuación de 3 en la escala de Glasgow. Ante el mal pronóstico de la enfermedad oncológica de base y la gravedad de la toxicidad farmacológica desarrollada, se planteó la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéutico y realizar un tratamiento paliativo. Sin embargo, al no disponer de TC de revaluación, y teniendo en cuenta la edad y situación basal del paciente, así como la voluntad de sus familiares, se contactó con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El paciente fue trasladado a la UCI dónde se procedió a sedación para posterior intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Permaneció ingresado en dicho servicio 15 días, durante los cuales desarrolló una neumonía nosocomial bilateral como complicación que se manejó con antibioterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam, teicoplanina y linezolid). Inicialmente, el paciente presentó mejoría respiratoria por lo que se intentó retirada de sedación, la cual no fue posible por episodios de agitación secundarios a la deprivación de benzodiacepinas. Además, en los intentos de retirada de sedación se objetivó que, desde el punto de vista neurológico, el paciente sólo conservaba movilidad a nivel de cabeza y cintura escapular. Durante la estancia en UCI se realizó TC toracoabdominal de reevaluación en la cual se objetivó progresión de su enfermedad de base a nivel hepático. Ante la refractariedad del paciente a todas las medidas terapéuticas pautadas y la mala evolución, así como el mal pronóstico a corto plazo, se consensúa con la familia sedación paliativa y alta a planta de Oncología dónde a las 48 horas fue exitus.

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Anamnesis Paciente mujer de 83 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (en tratamiento con antidiabéticos orales), un infarto lacunar agudo en marzo/2010 (recuperación ad integrum), dislipemia, fractura pertrocantérea de fémur derecho en septiembre de 2012 que requirió osteosíntesis tipo DHS, colecistectomía y artrosis. La paciente refería astenia leve y pérdida de peso no cuantificada, por lo que consultó a su médico de familia, quien realizó analítica general, en la que se halló anemia, sin signos ni síntomas de sangrado, y mielemia, por lo que fue derivada al Servicio de Hematología. Se indicó realizar mielograma mediante aspirado de médula ósea sin conseguir muestra (aspirado seco) el día 22 de diciembre de 2014, por lo que se procedió a la obtención de biopsia de la médula ósea (8 de enero de 2015). El resultado fue compatible con infiltrado por carcinoma de probable origen mamario. Al reinterrogar a la paciente, esta refería tener la mama derecha dura y retraída desde hacía meses, con astenia progresiva como síntoma acompañante. Ante este resultado, fue derivada a consulta externa de Oncología Médica. Exploración física ECOG 2-3, palidez mucocutánea, normohidratada, eupneica basal, sin adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares; auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos; auscultación cardiaca ruidos rítmicos sin soplos ni roces, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular; abdomen blando y depresible, peristaltismo presente, sin masas ni megalias; extremidades inferiores con edema bimaleolar simétrico leve. Exploración mamaria: mama derecha con retracción y piel de naranja a nivel de cola de mama, con zona de unos 6 cm dura, no ulcerada y un mazacote axilar también derecho; mama izquierda sin alteraciones. Pruebas complementarias » Hemograma (16/1/2015): L 5.7x10*9/L (3900N, 1.500L, 300Mo); Hb 79 g/L; VCM y HCM normales; plaquetas 157x10*9/L. » Biopsia de médula ósea (2/1/2015): infiltración por carcinoma, inmunohistoquímica CAM 5.2 positivo, receptores hormonales positivos (estrógenos 80%, progesterona 50%), TTF1 negativos, Her2 negativo (0). » Gammagrafía ósea (17/1/2015): imagen de hipercaptación patológica en el cuerpo del sacro y una hipoactividad en el tercio superior de sacroiliaca derecha inespecífica, con patrón que contextualizamos en sospecha de infiltración médula ósea. Y, probablemente en este origen deba considerarse el foco de hiperactividad en la región metafisaria tibial derecha, que nos parece dudoso para corresponder a la unión tibio-peroneana y la hiperactividad en punta de escápula derecha. » Mamografia bilateral, ecografía de mama y axila derecha, punción-aspiración aguja fina guiada por ecografía de mama derecha (13/2/2015): mamas de predominio fibroso, con extensa área de asimetría de densidad en mama derecha que se acompaña de retracción cutánea y mamilar, con disminución del tamaño de la mama y con engrosamiento cutáneo, hallazgos mamográficos y ecográficos altamente sospechosos, correspondientes a carcinoma localmente avanzado de mama. BI-RADS 5. » Citología PAAF mama derecha (13/2/2015): sin evidencia de celularidad viable. Diagnóstico Carcinoma de mama cT4b N2a M1 (infiltración médula ósea). Tratamiento Letrozol 2,5 mg al día. Evolución Se solicitó estudio de extensión con gammagrafía ósea que mostraba patrón compatible con infiltración de médula ósea, sin focos claros de metástasis. También se realizó mamografía de la lesión BI-RADS 5 en mama derecha. Se tomó muestra por punción-aspiración con aguja fina que no presenta celularidad viable, pero dado el resultado de la biopsia de médula ósea y la exploración física, se decidió no volver a biopsiar. Dada la fragilidad de la paciente (ECOG 2 y 83 años), se decidió iniciar tratamiento hormonal de primera línea con letrozol el día 6 de febrero de 2015, tras transfusión de dos concentrados de hematíes por anemia sintomática. Tras tres meses y medio de tratamiento hormonal, la paciente ha presentado mejoría y estabilización de las cifras de hemoglobina (de 10,1-10,6 g/dL) y de plaquetas (de 216 x 10*9/L-237 x 10*9/L), así como mejoría sintomática (disminución de la astenia) y respuesta clínica local a nivel de la mama.

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Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 36 años, diagnosticada en enero de 2017 de cáncer de mama ductal infiltrante fenotipo triple negativo (cT2N0M0 según la 7ª Edición TNM/AJCC; GIII y Ki67 98 %), con antecedentes familiares de 1º y 2º grado de cáncer de ovario, mama y endometrio, y sin otros antecedentes personales de interés más que la toma previa de anticonceptivos orales y ser madre de un hijo sano que, encontrándose en curso de tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, consulta por quebrantamiento del estado general, síndrome febril y afectación cutánea extensa. Tras el diagnóstico de cáncer de mama referido, se lleva a cabo una valoración multidisciplinar donde se consensúa, dado el perfil clínico y anatomopatológico de la paciente, una estrategia de tratamiento de quimioterapia neoadyuvante planificando un total de cuatro ciclos con esquema AC (doxorrubicina 60 mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2 D1 cada 28 días) y secuencialmente cuatro ciclos de taxano, valorando adición de platino en función de los resultados del estudio genético solicitado para el diagnóstico de un probable síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (SCHMO) subyacente. Recibe el primer ciclo el 13/02/2017, completando el total de tratamiento con antraciclinas con excelente tolerancia y respuesta clínica, y el 8/05/2017 se pauta la primera dosis de taxano (docetaxel 100 mg/m2) con soporte de factores estimulantes de colonias de granulocitos como profilaxis primaria (G-CSF, filgrastim 30 μg por 5 días), conociéndose a posteriori la presencia de la mutación patogénica en BRCA-1; c.1687C > T (p.Gln563Ter) que confirma el diagnóstico de SCHMO. La paciente acude a consulta de Urgencias a las dos semanas por la aparición brusca de placas eritematoedematosas en la práctica totalidad de su superficie corporal (cabeza, tronco y extremidades), con lesiones aisladas purulentas (pústulas) y ampollosas, sin afectación de mucosas y asociando intenso prurito y repercusión leve del estado general. Se pauta tratamiento empírico inicial con antihistamínico (hidroxicina 25 mg 1 comprimido cada 24 horas) y corticoide (deflazacort 30 mg 1 comprimido cada 24 horas) por 3 días, mejorando inicialmente pero con empeoramiento franco de la clínica sistémica tras la suspensión del tratamiento, volviendo a consultar con intenso malestar general, artromialgias generalizadas y aparición última de fiebre de hasta 39ºC. Exploración física Febril. Afectación moderada del estado general. No hay lesiones en mucosa ocular ni oral. Lesiones eritematoedematosas sobreelevadas en placas, de distribución anular, con varias lesiones pustulosas en región pretibial izquierda y lesión adyacente en ampolla, de distribución asimétrica, y bilateral, predominante en tronco, cabeza y cuello, y en menor cuantía en extremidades. Pruebas complementarias En el estudio diagnóstico realizado en urgencias (26/05/2017) se aporta: Hemograma y bioquímica sanguínea: hemoglobina 10,9 g/dl, leucos 25.200 cel/mm3, neutrófilos 24.300 cel/mm3 (96,5 %), eosinófilos 100 cel/mm3 (0,10 %), proteína C reactiva (PCR) 55 mg/l, ferritina 140 ng/ml. Análisis básico de orina: proteinuria 1+ y hematuria 1+. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: sin alteraciones significativas. Se procede a ingreso en Oncología Médica para inicio de tratamiento de soporte y completar diagnóstico etiológico, realizándose biopsia cutánea (punch) el 27-05-2017 que informa de la presencia de un infiltrado intersticial difuso neutrofílico y eosinofílico en todo el espesor de la dermis, en ausencia de lesiones de vasculitis, siendo dichos hallazgos histológicos para el anatomopatólogo compatibles con el diagnóstico de un síndrome de Sweet. Diagnóstico Por tanto, sumando el cuadro clínico de la paciente a los hallazgos analíticos e histopatológicos, se establece como juicio diagnóstico principal un síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica aguda febril. Tratamiento Durante la hospitalización se inicia tratamiento intravenoso corticoide (metilprednisolona 80 mg cada 24 horas) y antihistamínico (dexclorfeniramina 2 mg cada 8 horas). Evolución Con un total de siete días de tratamiento intravenoso, la paciente evoluciona satisfactoriamente, quedando afebril y con mejoría rápida y objetiva de la afectación cutánea, continuando al alta con tratamiento corticoide oral en pauta descendente progresiva y con última valoración por Oncología Médica en consultas externas el 5-06-17, donde reanuda el tratamiento de quimioterapia con esquema paclitaxel 80 mg/m2 semanal y carboplatino AUC 5 día 1 cada 21 días, sin incidencias posteriores.

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Anamnesis Varón de 71 años que reside con su mujer, realiza una vida activa y presenta funciones superiores conservadas. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés, salvo hábito tabáquicos de 40 paquetes-año, y se encuentra en tratamiento con lormetazepam 1 mg diario. Acude al Servicio de Urgencias por alteración del lenguaje de 2 horas de evolución. Exploración física El paciente presenta estabilidad hemodinámica y únicamente destacan durante la exploración neurológica bloqueos, parafasias e hipoestesia hemicorporal derecha con borramiento del surco nasogeniano derecho. El resto de la exploración física es anodina. Pruebas complementarias Se realiza una tomografía computarizada (TC) multimodal cerebral en la que se objetiva un ictus isquémico parcial del territorio anterior, a expensas de la rama posterior de la arteria cerebral media izquierda, por lo que se traslada al paciente a la Unidad de Ictus. Una vez en la Unidad, se objetiva aumento de los marcadores de daño miocárdico, por lo que se realiza una ecocardiografía que permite visualizar un derrame pericárdico. Éste es drenado mediante pericardiocentesis por vía subxifoidea sin incidencias, extrayéndose 1.350 ml de líquido serohemático, negativo para células malignas. Durante las primeras 24-48 h de ingreso en la Unidad de Ictus, el paciente empeora tanto neurológicamente (con aparición de hemianopsia derecha, y pérdida de fuerza y anestesia en extremidades derechas) como respiratoriamente, precisando oxigenoterapia con ventilación mecánica. Se realiza entonces una TC toraco-abdomino-pélvica, objetivándose adenopatías hiliares, mediastínicas, supraclavicular izquierda y laterocervical derecha de entre 1,5 y 2 cm, además de derrame pleural bilateral, y lesiones isquémicas agudas en bazo, riñones e hígado. En búsqueda de la causa de los hallazgos del daño isquémico multiorgánico, se realiza una ecocardiografía transesofágica visualizándose una imagen de verruga a nivel de válvula mitral con insuficiencia mitral moderada, siendo el paciente trasladado a la Unidad Coronaria. Se cubre empíricamente posible foco infeccioso con gentamicina, ampicilina y daptomicina. Se solicitan hemocultivos, los cuales son repetidamente negativos y se solicita también la determinación de reactantes de fase aguda séricos, los cuales son normales. Considerando estos resultados y que durante todo momento el paciente permanece afebril, el Servicio de Infecciosas considera baja la sospecha de endocarditis infecciosa; a pesar de lo que se decide cumplir 6 semanas de antibioterapia endovenosa. Además, entre los parámetros analíticos séricos, destacan un fibrinógeno levemente disminuido, plaquetopenia grado 2, índice de protrombina levemente prolongado y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) normal. Ante dichos resultados y por el cuadro clínico de trombosis sistémicas múltiples, se sospecha una CID y se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Seguidamente, se biopsia también el ganglio linfático laterocervical derecho, que resulta positiva para infiltración por adenocarcinoma moderadamente diferenciado de probable origen pulmonar, siendo por tanto diagnosticado de pulmón TxN3M1a, ALK negativo y EGFR no mutado, PD-L1 50 %. Diagnóstico » Adenocarcinoma de pulmón estadio IV. ALK negativo y EGFR no mutado. » Endocarditis trombótica no bacteriana. » Coagulación intravascular diseminada. » Infartos arteriales múltiples (renales, hepáticos y esplénicos). » Ictus isquémico de la rama posterior de la arteria cerebral media izquierda. » Taponamiento cardiaco resuelto mediante pericardiocentesis. Tratamiento Se mantiene la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Progresivamente, el paciente presenta mejoría neurológica, persistiendo una afasia motora leve, una hemianopsia derecha y un déficit motor ipsilateral (3/5 en extremidad superior derecha y 4/5 en la inferior derecha). En esa situación, y tras repetir la TC basal en la que se objetivan únicamente las adenopatías previamente mencionadas aumentadas ligeramente de tamaño y cicatrices corticales en polo inferior de ambos riñones sin otras alteraciones, el paciente inicia primera línea de quimioterapia con intención paliativa según esquema carboplatino 5 AUC día 1 cada 21 días en monoterapia por la fragilidad. Evolución Hasta la fecha, el paciente ha recibido únicamente un ciclo de quimioterapia. Se prevé que, según la evolución, pueda continuarse el tratamiento con biterapia basada en compuestos de platino, en caso de continuar con la mejoría clínica experimentada hasta el momento.

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Anamnesis El caso comienza al ingresar en agosto de 2015, en el Servicio de Ginecología, una paciente de 22 años, recién llegada de Argelia. La paciente explica una clínica de dolor en fosa iliaca derecha y dispareunia de varios meses de evolución, así como tos hemoptoica. Refiere al ingreso que está de vacaciones. No obstante, finalmente confiesa que ya conocía parcialmente el diagnóstico y, sabiendo que el tratamiento le sería prácticamente imposible realizarlo en su país de origen, viaja a España para tratamiento. Se trata de una paciente sin alergias ni hábitos tóxicos. Como antecedentes, explica haber sufrido un embarazo molar en 2013 con legrado y seguimiento mediante B-HCG hasta normalización de niveles. Además, explica también que sufrió un aborto espontáneo con legrado en marzo de 2015, con metrorragias posteriores hasta julio sin estudios diagnósticos posteriores. Exploración física La paciente presenta un ECOG de 1 y constantes normales salvo una taquicardia en torno a 140 lpm persistente. La auscultación pulmonar y cardiaca no muestra alteraciones. No presenta focalidad neurológica alguna. Durante la exploración abdominal, refiere dolor a la presión en fosa iliaca derecha, aunque el abdomen es blando y depresible. No se aprecia sangrado vaginal, observando además un cérvix dentro de la normalidad. En cuanto al tacto vaginal, se palpa tumoración dolorosa al tacto en área izquierda del útero y en Douglas. Pruebas complementarias » Ecografía transvaginal: donde se aprecia un ovario izquierdo que ocupa área izquierda uterina y Douglas de 12 cm con múltiples formaciones quísticas en su interior. Se intenta tomar una biopsia de endometrio por aspiración que resulta fallida por estenosis cervical. » Estudio analítico de sangre donde destaca un dímero D de 1.200 ng/ml, una TSH < 0,01 uUI/ml y un FT4 de 3,2 ng/dl (lo que indica un hipertiroidismo marcado). Se incluye una bHCG que da un resultado de más de 225.000 mUI/ml. » Radiografía de tórax que muestra un infiltrado bilateral con una imagen nodular en pulmón derecho y un electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 136 lpm. » Se realiza un cambio de adscripción a Oncología y se solicita body TC que informa de metástasis de enfermedad trofoblástica gestacional pulmonares bilaterales, hepáticas y renales, así como tumoraciones pélvicas quísticas septadas de probable origen anexial. Diagnóstico Se trata de una enfermedad trofoblástica gestacional de tipo coriocarcinoma avanzada de alto riesgo por el estadio IV al diagnóstico (enfermedad metastásica extrapulmonar), que predice resistencia a monoterapia, requiriendo la quimioterapia en combinación. Tratamiento El 31/08/2015 inicia tratamiento quimioterápico de "enfriamiento" mediante esquema con cisplatino-etopósido pues se ha visto que previo a EMA-CO mejora la supervivencia. El 01/09/2015 ingresa en la UCI por shock hipovolémico secundario a hemotórax en relación a sangrado de las metástasis pulmonares. Una vez estable, se decide continuar con el tratamiento quimioterápico el 01/09/2015 iniciando el C1 de esquema EMA-CO. La paciente presenta una evolución correcta y se mantiene estable, por lo que se traslada de nuevo a planta de hospitalización pese a precisar soporte transfusional. Aquí conviene hacer un inciso y explicar en qué consiste el esquema EMA-CO. Se trata de un esquema alternante en el que cada semana se alternan EMA y CO. EMA contiene etopósido 100 mg/m2 en infusión iv de 30 minutos D1 y D2 del ciclo, actinomicina D a dosis de 0,5 mg en bolo iv D1 y D2, y metotrexato a dosis de 300 mg/m2 en infusión iv durante 12 h D1 con rescate de ácido folínico 24 h tras comenzar la perfusión de metotrexato. La segunda parte del esquema o CO consiste en administrar D8 de cada ciclo vincristina a dosis de 1 mg/m2 iv en bolo (dosis máxima de 2 mg) y ciclofosfamida a dosis de 600 mg/m2 iv en infusión de 30 minutos. Lo recomendado es administrar ciclos hasta normalización de bHCG y, a partir de ese momento, administrar 3C más para consolidar. Una vez en planta de hospitalización, inicia una neutropenia febril con foco en el catéter central que obliga a retrasar el tratamiento. Además, se inicia pauta de factores estimulantes de colonias. El 21/09/2015 continúa con el tratamiento quimioterápico, pero el 23/09/2015 inicia cuadro de dolor agudo abdominal, visualizándose en TC urgente sangrado activo a nivel hepático que se puede embolizar sin incidencias pudiendo ser dada de alta transcurridos unos días. Tras todo lo ocurrido, se decide continuar el tratamiento programando ingresos para cada ciclo. Se administran en total 6C de EMA-CO recibiendo el último el 15/12/2015 presentando buena tolerancia en los ciclos sucesivos. Evolución La TC de valoración de respuesta posquimioterapia del 13/01/2016 muestra marcada disminución del tamaño de las metástasis, en relación a respuesta parcial (RP), sin signos de sangrado activo ni lesiones ocupantes de espacio de nueva aparición. Ante la respuesta por TC, se solicita PET-TC que informa de leve realce en la metástasis pulmonar de mayor tamaño, siendo el resto de lesiones pulmonares, la única hepática visualizada y la lesión renal no metabólicas. Con dichos resultados se presenta el caso en comité multidisciplinar para valorar un rescate quirúrgico de la lesión hepática y, en función de los resultados, de las metástasis pulmonares. El 13/04/2016 se realiza hepatectomía derecha (previa embolización). La anatomía patológica informa de la presencia de necrosis tumoral con ausencia de tumor viable. En las TC de seguimiento, se informa de disminución progresiva de las lesiones pulmonares, manteniéndose la respuesta parcial. En este momento, ante los resultados de anatomía patológica y los estudios de imagen, se considera a la paciente no candidata a cirugía de las lesiones pulmonares y se continúa el seguimiento con bHCG y pruebas de imagen. En cuanto a la dinámica de bHCG, al diagnóstico en agosto de 2015 presentaba unos niveles de 225.000 mUI/ml, que tras hemotórax se eleva hasta 817.000 mUI/ml, pero tras inicio de EMA-CO se produce un patrón de descenso rápido y sostenido en ciclos sucesivos, alcanzándose tras 3C de tratamiento niveles.

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Anamnesis Mujer de 63 años, posmenopáusica, sin alergias medicamentosas conocidas, con diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia como antecedentes personales de interés, en tratamiento con metformina 850 mg/12 h y simvastatina 40 mg/24 h, que, en el año 2007, consulta en Urgencias del Hospital Materno Infantil tras palpación de un nódulo en mama derecha de nueva aparición. Durante la exploración, masa de aproximadamente 5-6 cm en región periareolar y conglomerado adenopático fijo en axila derecha. Se solicita mamografía que confirma sospecha de lesión tumoral (BIRADS-5), siendo intervenida mediante mastectomía y linfadenectomía axilar derecha con resultado anatomopatológico de carcinoma ductal infiltrante micropapilar grado III pT2 (50 mm) pN2 con 8 de 21 adenopatías afectas, la mayor de 22 mm, RE 80 %, RP 10 %, HER2 -, KI 67 60 %. Estudio de extensión negativo. Posteriormente completa tratamiento adyuvante con quimioterapia (QT) mediante esquema FEC (5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida) por 6 ciclos, seguido de radioterapia (RT) adyuvante y hormonoterapia (HT) con letrozol 2,5 mg/24 h durante 5 años. En revisiones desde entonces, sin incidencias. En junio de 2014, acude a Urgencias de nuestro centro por sensación disneica de 2-3 meses de evolución que ha ido empeorando hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto con aumento de dolores osteoarticulares que ya presentaba previamente. Se solicita radiografía de tórax que muestra un derrame pleural derecho de novo de cuantía moderada y aumento del índice cardiotorácico respecto a radiografías previas. Es valorada por Cardiología, que evidencia mediante ecocardiograma la presencia de derrame pericárdico que provoca taponamiento cardiaco. Se realiza pericardiocentesis en Unidad de Cuidados Intensivos a las 24 horas y de forma programada, dado que la paciente presentaba estabilidad hemodinámica. Se envía muestra de citología que muestra presencia de células neoplásicas compatibles con cáncer de origen mamario. Ya en planta, se procede a toracocentesis evacuadora con extracción total de 2 l y posterior pleurodesis, además de completar estudio con TC toracoabdominopélvica (TAP) con contraste y gammagrafía ósea (GGO) que confirma presencia de metástasis óseas múltiples. Al alta, inicia tratamiento con exemestano 25 mg/24 h y ácido zoledrónico con buena respuesta clínica y radiológica, con resolución del derrame pleural y pericárdico junto con mejoría de las lesiones óseas. A los diez meses, en abril de 2015 en TC de control, se evidencia progresión tumoral con aparición de metástasis hepáticas de novo. La paciente presentaba buen estado general con ECOG 1, iniciando nueva línea de tratamiento con paclitaxel semanal 80 mg/m2 con buena tolerancia y respuesta completa a nivel visceral con enfermedad ósea estable tras completar 6 ciclos (septiembre/2015). Se decide parar QT y continuar con fulvestrant 250 mg con 2 inyecciones cada 28 días. La paciente continúa con buen estado general, ECOG 1 y dolor óseo controlado con analgesia de primer escalón a demanda. En junio de 2016 en TC de control se objetiva nueva progresión con aparición de múltiples metástasis hepáticas. Se realiza ecocardiograma que muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada (64 %), comenzando nueva línea de tratamiento con doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 cada 28 días. Tras C1, presenta mucositis grado III administrándose C2 con reducción de dosis de un 25 % con mejor tolerancia. Tras C3 se realiza TC de reevaluación (06/2016) que muestra progresión de enfermedad a nivel hepático, además de alteración del perfil hepático a nivel analítico, previamente normal. Se realiza cambio de tratamiento quimioterápico por docetaxel/gemcitabina. Regular tolerancia al tratamiento con astenia moderada, mucositis grado II y diarrea grado II, a pesar de reducción de dosis. Tras completar 6 ciclos de tratamiento con estabilidad de enfermedad según TC TAP (10/2016), se decide suspender QT y reiniciar hormonoterapia con fulvestrant. En marzo de 2017, acude a revisión con aparición de disnea a moderados esfuerzos. Durante la exploración, ECOG 1, eupneica en reposo con SatO2: 97 % basal con hipoventilación bibasal de novo. TC de reevaluación destaca derrame pleural bilateral en ambas bases y metástasis múltiples a nivel hepático que ocupan todos los segmentos, con estabilidad de lesiones óseas. Dados estos hallazgos, el 13/03/17 inicia tratamiento con capecitabina 1.250 mg/m2 (2.000 mg-0-1.500 mg. SC: 1,5 m2). El 30/03/17 acude a Urgencias por diarrea acuosa de 7-10 días de evolución de aproximadamente 5 deposiciones diarias sin productos patológicos, a pesar de toma de loperamida, a lo que se suma dolor abdominal intenso y rectorragia desde hacía dos días. Durante ese tiempo, ha continuado tomando la capecitabina a dosis plenas y no contacta con Unidad de Toxicidad Aguda. Durante su estancia en observación, se objetivan tres episodios de rectorragia franca de cantidad significativa no acompañada de deposiciones y uno de hematoquecia. Exploración física » Mal estado general, afectada por el dolor, con palidez cutánea. TA: 108/77 mm Hg. FC 90 lpm. Afebril. Diuresis no cuantificada. Eupneica en reposo con SatO2: 97 % basal. » Cavidad oral: mucositis grado II. » ACR: rítmica y regular, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con hipoventilación bibasal. » Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, con dolor abdominal difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo aumentado. » MMII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias » Analítica de sangre: hemoglobina 12,4, leucocitos (Leuc) 3.300, neutrófilos absolutos (NA) 2.300, plaquetas 93.000, creatinina 0,83, iones normales, AST 23, ALT 16, GGT 159, FA 106, bilirrubina total 0,9. » TC de abdomen sin contraste IV: se realiza estudio sin contraste por imposibilidad de acceso venoso. No se objetiva imagen sugestiva de hematoma. Derrame pleural bilateral de predominio derecho, múltiples lesiones blásticas óseas e hígado con múltiples lesiones ocupantes de espacio ya conocidas. No hay líquido libre intraabdominal. Sin otros hallazgos. Diagnóstico Toxicidad digestiva grado III y mucositis grado II en probable relación con tratamiento quimioterápico con capecitabina. Tratamiento Se inicia dieta absoluta, corticoterapia con dexametasona, analgesia con mórficos y sueroterapia con nutrición parenteral vía periférica. Se pautan enjuagues orales con clorhexidina sin alcohol y nistatina. Se extrae coprocultivo para descartar cuadro infeccioso concurrente, con detección de toxina de Clostridium difficile. Evolución Inicialmente, presenta mejoría clínica, con una media de tres deposiciones diarias sin rectorragia, continuando afebril. Al tercer día, se progresa a dieta astringente con buena tolerancia. Al cuarto día de ingreso (03/04/17, día + 21 de primer ciclo de capecitabina) presenta empeoramiento brusco con disminución del nivel de consciencia. Durante la exploración, se muestra somnolienta con pupilas mióticas, con respuesta ocular a la llamada. El resto de exploración, sin hallazgos significativos, hemodinámicamente estable, afebril y eupneica. Se administra flumazenil sin respuesta. Analíticamente, destaca plaquetopenia grado II (56.000), leucopenia grado IV (200) y neutropenia grado IV (Clostridium difficile. Se realiza TC de cráneo urgente sin contraste que no objetiva alteraciones, se suspenden mórficos y se decide asociar antibioterapia con ciprofloxacino al tratamiento y factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF). Durante los próximos días, continúa con empeoramiento clínico y analítico progresivo, comenzando con fiebre y poco reactiva. Auscultación respiratoria sin cambios. Abdomen no doloroso, aunque ligeramente distendido, cese del cuadro diarreico. Analíticamente destaca anemia grado II (Hb 8,8), plaquetopenia grado IV (22.000), deterioro de la función renal (Creat 1,48, FG 37), alteraciones electrolíticas (NA 145, K 7,1), empeoramiento del perfil hepático (GOT 91, GPT 47, GGT 119, FA 115, BT 6,16, BD 5,01), aumento de la PCR (374) y desarrollo de acidosis metabólica (pH: 7,26, HCO3 15). Leucocitos y neutrófilos en aumento con GCSF (Leuc 3.300, NA 1.900). Se modifica sueroterapia, se añade bicarbonato 1/6 molar, insulina para control de hiperpotasemia y se cambia antibioterapia por meropenem, y posteriormente se cambia por cefepima más daptomicina ante la no mejoría. Se extraen hemocultivos con resultado negativo. Se solicita TC de abdomen por sospecha de foco infeccioso intraabdominal y RMN de cráneo que no es posible realizar por situación clínica de la paciente. Es valorada por Neurología al continuar con mínima respuesta a estímulos, con Glasgow 6 y tetraparesia flácida. Realizan electroencefalograma con resultado de encefalopatía tóxico-metabólica por cuadro séptico intercurrente. Tras varios días de intensificación del tratamiento con ausencia de mejoría, y tras informar extensamente a la familia de la situación actual y de mal pronóstico, se consensúa adecuación del esfuerzo terapéutico, evitándose medidas agresivas. De acuerdo con la familia, se descarta punción lumbar y se anula TC de abdomen solicitado. Finalmente, el 09/04/17 se inicia sedación paliativa, certificándose exitus el 10/04/17. Durante su estancia en planta, dada la toxicidad grave presentada a dosis estándar de capecitabina, se solicitó estudio genético en sangre periférica para determinación de mutaciones en gen de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPYD) y gen TYMS, con resultado positivo para la presencia del genotipo 3R/3R del gen TYMS.

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Anamnesis Presentamos a una paciente de 50 años, residente en Castellón. Pediatra de profesión. En sus antecedentes personales destaca cirugía de varices en ambas extremidades inferiores en 2004. Entre sus antecedentes gineco-obstétricos cabe mencionar menarquia a los 10 años, 3 embarazos, 3 partos (1 por cesárea), lactancia materna acumulada de 27 meses y fecha de última regla el 28 de junio de 2016. En los antecedentes familiares, destaca una hermana de abuelo materno diagnosticada de carcinoma de mama y muerta con enfermedad a los 42 años. HISTORIA ONCOLÓGICA En marzo de 2016, la paciente presentó eccema en pezón de la mama derecha realizando mamografía en la que se identificaron microcalcificaciones retroareolares mamarias derechas y una ecografía mamaria que objetivó una lesión sólida de 2,6 cm en mama derecha y adenopatía axilar homolateral de 8 mm con características BIRADS-4. En la mama izquierda se apreciaron dos lesiones sólidas de 6 mm y 8 mm en cuadrante supero externo y unión de cuadrantes internos de características benignas. La biopsia cutánea de la lesión de la mama derecha fue compatible con carcinoma ductal infiltrante, por lo que el 3 de junio de 2016 se realizó mastectomía derecha con biopsia selectiva de ganglio centinela. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante grado 2 de 4,7 cm con invasión vásculo-linfática y márgenes libres, asociada a enfermedad de Paget del pezón. Además, se observaron focos de carcinoma ductal infiltrante de mama, tipo sólido y comedocarcinoma. El resultado de las biopsias de 3 ganglios centinelas dio como resultado la afectación de 2 de ellos por macrometástasis y a nivel inmunohistoquímico el tumor expresaba 100 % de receptores de estrógeno, menos del 1 % de receptores de progesterona, HER-2 sin amplificación y ki67 del 25 %. Debido a la afectación axilar el día 20 de junio de 2016, se realizó linfadenectomía resecando 6 ganglios axilares y hallando micrometástasis en 1 de ellos. Ante el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IIB (pT2 pN1 Mx) compatible con perfil inmunohistoquímico luminal B, se inició tratamiento de quimioterapia adyuvante con adriamicina (60 mg/m2) y ciclofosfamida (600 mg/m2), comenzando en julio de 2016. Tras el primer ciclo de quimioterapia, se realizaron estudios de extensión observando metástasis en D5 en la gammagrafía y metástasis pulmonares bilaterales. Se realizó biopsia del pedículo vertebral en D5 que fue compatible con metástasis de carcinoma de mama. Se administraron seis ciclos con el esquema de antraciclina, observando estabilización por pruebas de imagen, y finalizando dicho tratamiento en noviembre de 2016. Se complementó el tratamiento con tres fracciones de radioterapia externa sobre D5. Posteriormente, se llevó a cabo anexectomía bilateral en septiembre de 2016 y en diciembre de 2016 inició tratamiento con fulvestrant 500 mg mensuales y denosumab mensual que inició en marzo de 2017. Acude a consulta de revisión en junio de 2017. La última dosis de fulvestrant la recibió el 31 de mayo de 2017. Presenta buen estado general. Anamnesis por aparatos anodina. Realiza vida activa. Actualmente se encuentra en situación de estabilización de la enfermedad. Exploración física Durante la exploración física, presenta un buen estado funcional (ECOG 0), sin hallazgos de interés. Pruebas complementarias En una analítica realizada en mayo de 2017, persistían niveles elevados de estradiol (45 pg/ml), tratándose de una paciente con doble anexectomía. Se solicita una analítica completa un mes más tarde, observando que los niveles de estradiol se encuentran actualmente en 92 pg/ml. Diagnóstico » Carcinoma ductal infiltrante de mama subtipo luminal B, estadio IV por afectación ósea. Actualmente, está en tratamiento de mantenimiento con fulvestrant y denosumab. Estabilización de la enfermedad. » Niveles de estradiol elevados en paciente doble anexectomizada, compatibles con falso positivo en el inmunoensayo por reactividad cruzada con fulvestrant. Tratamiento Actualmente sigue tratamiento con diosmina 500 mg un comprimido diario, calcifediol 1 ampolla bebida mensual y fulvestrant 500 mg una inyección mensual. Evolución Se solicita una nueva medición del estradiol mediante cromatografía de masas, y el resultado está pendiente de informar en la fecha de redacción de este caso clínico.

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Anamnesis Mujer de 78 años de edad, no fumadora, con artrosis como único antecedente a destacar. Sin antecedentes familiares de interés. Fue diagnosticada en junio de 2010 de un adenocarcinoma (ADC) de pulmón estadio IV por afectación nodular pleural y metástasis óseas (costales). Se inició tratamiento con quimioterapia (QT) en primera línea según esquema cisplatino (75 mg/m2)-pemetrexed (500 mg/m2) cada 21 días por 6 ciclos, con respuesta parcial (RP). Posteriormente continuó tratamiento de mantenimiento con pemetrexed, con enfermedad estable hasta noviembre de 2013, cuando se decidió la suspensión del tratamiento de mantenimiento debido a la toxicidad hematológica (anemia grado 2) y empeoramiento de la astenia que presentaba la paciente. En ese momento, llevaba un intervalo libre de progresión (ILP) de 2 años y medio. En los controles realizados durante el descanso terapéutico la paciente presentó mejoría de su estado general y se decidió mantener la misma actitud hasta la progresión de la enfermedad. En diciembre de 2015, la paciente acudió a Urgencias por presentar disnea de moderados esfuerzos y astenia intensa, de reciente aparición. Exploración física La paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) 2 y destacaban la disminución del murmullo vesicular en base derecha y roncus dispersos en la auscultación pulmonar, junto con la presencia de adenopatías axilares derechas palpables, no dolorosas. Pruebas complementarias » Se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la existencia de un derrame pleural basal derecho y una lesión paramediastínica derecha. » Se efectuó una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, coincidiendo con la fecha de revisión programada, donde se objetivó progresión a nivel pulmonar y ganglionar. » Se valoró el caso en el Comité de Tumores Torácicos y se decidió realizar biopsia de las adenopatías axilares derechas, por ser las más accesibles. La paciente hasta este momento llevaba un ILP de 4 años y medio con enfermedad estable (los últimos 2 años sin tratamiento de QT). » La biopsia confirmó que se trataba de un ADC de origen pulmonar. Diagnóstico Progresión de ADC pulmonar metastásico a nivel pulmonar y ganglionar. Tratamiento Se solicitó el estudio molecular (no realizado previamente por falta de material) y, a la espera de dichos resultados, en febrero de 2016, se programó tratamiento con erlotinib a 100 mg/día, teniendo en cuenta la histología y la evolución en una mujer no fumadora. Evolución El resultado de EGFR, ALK y ROS-1 fue negativo (sin mutaciones ni translocaciones detectadas), por lo que se suspendió el tratamiento con erlotinib, al que además no había presentado respuesta. Teniendo en cuenta el beneficio previo con pemetrexed, se decidió reintroducir dicho fármaco a 500 mg/m2, cada 21 días, en abril de 2016. En la TC de reevaluación realizada en julio de 2016, se objetivó progresión de la afectación parenquimatosa pulmonar, por lo que se decidió cambio de tratamiento a vinorelbina (25 mg/m2) días 1, 8 y 15 cada 28 días, que posteriormente precisó de reducción de dosis al 75 %. Desde entonces, la enfermedad ha permanecido estable y actualmente (junio de 2017) el ILP con vinorelbina es de 11 meses y la supervivencia global (SG) desde el diagnóstico de 7 años.

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Anamnesis Varón de 45 años, sin antecedentes personales o familiares de interés, natural de República Dominicana, diagnosticado en agosto de 2016 en su país de origen, de un adenocarcinoma de recto, localmente avanzado, a raíz de un cuadro de estreñimiento, rectorragia y dolor perianal. Acude a nuestro centro donde se realiza en septiembre de 2016 una RM pélvica en la que se evidencia una tumoración de 9 cm de aspecto mucinoso que afecta al recto superior y medio, a 6 cm del margen anal con extensa invasión de la fascia mesorrectal, invasión vascular extramural y adenopatías inguinales y presacras. En el estudio de extensión realizado mediante TC se evidencia afectación ganglionar retroperitoneal, correspondiendo por tanto a un estadio IV (cT3dN2M1). Tras ser presentado el caso en el comité multidisciplinar de tumores digestivos, y ante el mal control sintomático (dolor refractario, obstrucción incipiente y rectorragia), se plantea tratamiento con QT-RT con intención paliativa, previa realización de una colostomía de descarga. Durante el acto quirúrgico, se realizó una biopsia de un implante en mesosigma, con resultado histológico compatible con carcinoma con células con citoplasma vacuolado en anillo de sello, con tinción inmunohistoquímica acorde con origen intestinal, CK20 (+) CDX2 (+), fenotipo normal de proteínas reparadoras, BRAF, NRAS y KRAS no mutados. El líquido ascítico resultó positivo para células epiteliales malignas. Inicia en octubre 2016 RT pélvica con intención paliativa (10x300 cGy) y capecitabina 825 mg/m2/c12 h concomitante. Como complicaciones presentó infección sistémica exantemática por parvovirus B19 con coagulopatía asociada que precisó ingreso. Durante el mismo se realizó una TC en el que se evidenció una franca progresión tumoral con derrame pleural, diseminación peritoneal con ascitis leve y aumento de las adenopatías retroperitoneales. En noviembre de 2016, inicia tratamiento de primera línea con esquema FOLFOX-6 + cetuximab 500 mg/m2/c14 d con valores basales de CEA de 627ng/ml. Tras el 4º ciclo, en enero de 2017, se objetivó estabilidad radiológica de la enfermedad, con dudosas lesiones óseas de nueva aparición, pero con respuesta bioquímica (CEA 92ng/ml). En febrero de 2017, se realizó una gammagrafía ósea en la que se objetivó un incremento difuso de la captación en todo el esqueleto. Sin embargo, al revisar las imágenes de las TC previas, dichas lesiones ya se encontraban presentes, y actualmente asociaban además datos de respuesta. Se decidió por tanto continuar con el mismo esquema de quimioterapia asociando ácido zoledrónico desde el 6º ciclo. En marzo de 2017 completó 8 ciclos, habiendo presentado como toxicidades más llamativas rash acneiforme grado 2, y neutropenia grado 2. En la TC de reevaluación, la mayor parte de las lesiones permanecían estables, con progresión exclusivamente ósea, y con leve aumento de la ascitis, pero menor captación peritoneal. Los marcadores tumorales continuaban descendiendo (CEA 52,3 ng/ml). Tras el último ciclo, y coincidiendo con empeoramiento del rash acneiforme, el paciente acudió refiriendo presentar varios nódulos cutáneos, de instauración progresiva durante las dos últimas semanas, no dolorosos ni pruriginosos, sin fiebre o semiología infecciosa. Ante la sospecha de afectación secundaria, se decidió remitir al Servicio de Dermatología para valoración y realización de una biopsia cutánea. Exploración física Nódulos subcutáneos sin componente epidérmico en número de 10 a 15, de 1-3 cm de diámetro, sobrelevados, sin flogosis perilesional, duros a la palpación y no adheridos a planos profundos. No son dolorosos a la movilización ni presión. Sin fistulización. No palidecían a la digitopresión. Ausencia de descamación. Distribución en región facial, torácica, dorsal, abdominal y miembros superiores. Pruebas complementarias Nódulos subcutáneos sin componente epidérmico en número de 10 a 15, de 1-3 cm de diámetro, sobrelevados, sin flogosis perilesional, duros a la palpación y no adheridos a planos profundos. No son dolorosos a la movilización ni presión. Sin fistulización. No palidecían a la digitopresión. Ausencia de descamación. Distribución en región facial, torácica, dorsal, abdominal y miembros superiores. En la TC de marzo de 2017 presentaba estabilidad del derrame pleural, nódulos puntiformes pulmonares inespecíficos y ganglios mediastínicos y retroperitoneales sin cambios. Líquido ascítico con leve aumento. Múltiples lesiones óseas en progresión respecto al TC previo. Los resultados anatomopatológicos de la biopsia cutánea confirmaron la ocupación de la dermis reticular por múltiples nidos con morfología glandular o células sueltas atípicas con morfología de células en anillo de sello. Se distribuían de forma difusa en la dermis, o disecando los haces de colágeno. Las células eran pleomórficas con citoplasma amplio y claro. Con las técnicas de inmunohistoquímica expresaban citoqueratina AE1-AE3, citoqueratina 20 y CDX-2. Diagnóstico Metástasis cutánea de adenocarcinoma de origen intestinal con células en anillo de sello. Tratamiento Ante la progresión tumoral a nivel cutáneo, se propone inicio de tratamiento de segunda línea según esquema FOLFIRI + bevacizumab. Evolución Previamente al inicio de la segunda línea, presentó un rápido deterioro clínico con aumento de las lesiones cutáneas, siendo ingresado en abril de 2017 por un cuadro de suboclusión intestinal. Se realizó una nueva TC, evidenciando una franca progresión del derrame pleural, y de la afectación peritoneal y adenopática. Ante el riesgo de perforación, se inicia tratamiento exclusivamente con FOLFIRI sin antiangiogénico, sin encontrar respuesta, con empeoramiento del derrame pleural e insuficiencia respiratoria asociada. El paciente fallece el 29/04/17, a los 8 meses del diagnóstico inicial.

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Anamnesis Varón de 48 años, que consulta con su médico de Atención Primaria a principios de abril de 2015 por dos episodios de hematuria franca autolimitada asociada a dolor intermitente en hemiabdomen izquierdo. Se realiza ecografía abdominal de manera ambulatoria que informa de masa heterogénea sólida de 7cm en riñón derecho, de probable origen suprarrenal por lo que es remitido a hospital de referencia para valoración. Refiere además dolor escapular somático (puntuación Escala Visual Analógica [EVA] 3-4/10) de tres meses de evolución asociado a la clínica antes descrita. Entre sus antecedentes personales destaca un hábito tabáquico moderado (1-2 cigarrillos diarios desde hace varios años) sin otras comorbilidades. Informático de profesión. Como antecedentes familiares, dos tíos paternos fueron diagnosticados de cáncer gástrico y carcinoma urotelial a la edad de sesenta años. Exploración física El paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 1, con Karnofsky de 80. Mide 184 cm y pesa 94 kg. Buen estado general, eupneico. Se aprecia dolor durante la palpación en escápula derecha, con limitación para la movilidad de brazo derecho. El resto de exploración con auscultación, abdomen y extremidades: sin hallazgos relevantes. Pruebas complementarias Analítica: sin hallazgos relevantes con bioquímica, hemograma, coagulación, hormonas tiroideas, enzimas hepáticas y gasometría venosa dentro de rango normal. Tomografía computarizada de tórax y abdomen: a nivel torácico, se informa de una masa de partes blandas de gran tamaño, asociada a fractura cortical de cuerpo de escápula derecha de aproximadamente 7,5 cm de longitud. A nivel abdominal, se observa en el riñón izquierdo una masa heterogénea, con áreas avasculares heterogéneas en su interior, de 12,5 cm de longitud cráneo-caudal por 9 cm de espesor, que comprime el sistema calicial, sin llegar a provocar hidronefrosis. Así mismo, se objetiva masa suprarrenal izquierda de iguales características de atenuación que la masa renal, de 9,6 cm de longitud oblicua que comprime y desplaza la vena cava inferior, sin signos de trombosis. No se observan adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, iliacas ni inguinales, ni otros hallazgos de interés. Biopsia con aguja gruesa de masa renal y masa escapular: ambas muestras son informadas como carcinoma de células renales, encuadrable en el subtipo de hipernefroma de células claras o convencionales. Diagnóstico Carcinoma renal de células claras estadio IV (metástasis ósea y suprarrenal). Pronóstico intermedio de la clasificación de HENG. Tratamiento En mayo de 2015 se realiza nefrectomía izquierda laparoscópica paliativa, con posoperatorio favorable. Así mismo, el paciente recibe radioterapia antiálgica en escápula derecha con buen control del dolor. En junio de 2015, se inicia primera línea de tratamiento con sunitinib 50 mg/día durante 2 semanas seguidas con una de descanso, con buena tolerancia. Como únicas toxicidades a destacar: astenia grado II, cambio de coloración en el pelo y mucositis grado I. En PET/TC de agosto de 2015 presenta criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) versión 1.1 de respuesta parcial. El paciente continúa tratamiento con sunitinib hasta julio de 2016, cuando, habiendo recibido 16 ciclos de tratamiento, en PET/TC de control se objetiva incremento metabólico coincidente con lesión lítica en escápula derecha, apófisis transversa derecha de D7, segmento apical de lóbulo pulmonar superior derecho y adenopatías iliacas externas derechas. Ante progresión de enfermedad, inicia en agosto de 2016 tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg. Evolución En octubre de 2016, presenta episodio de dolor moderado en región paravertebral izquierda (EVA 5-6/10), no controlable con analgésicos de primer escalón, por lo cual recibe tratamiento con radioterapia a nivel de apófisis espinosa D7. En cuanto al tratamiento con nivolumab, desde la cuarta dosis mejora el dolor y la movilidad de miembro superior derecho. Tras haber recibido 16 dosis de nivolumab, en PET/TC de febrero de 2017, el paciente presenta criterios de respuesta parcial, con lesión lítica de escápula derecha metabólicamente estable, lesión de apófisis transversa de D7 prácticamente desvitalizada, masa suprarrenal derecha parcialmente desvitalizada y sin evidencia de enfermedad maligna macroscópica a otros niveles. No hay toxicidad destacable en relación a nivolumab salvo rash en el primer ciclo. En la actualidad, transcurridos 20 meses de haber iniciado el tratamiento, el paciente mantiene la respuesta alcanzada, con un ECOG de 1, supresión completa de tratamiento analgésico y reincorporación a la vida laboral.

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Anamnesis Se trata de un varón de 57 años fumador de 40 años-paquete, hipertenso bien controlado en tratamiento con un ARA-2, sin otros antecedentes médicos de interés y con un antecedente familiar de un hermano fallecido por melanoma a los 50 años. En octubre de 2013 se diagnostica de un melanoma cutáneo en hombro derecho que es intervenido mediante exéresis completa y realización de biopsia selectiva del ganglio centinela que resulta positiva para micrometástasis. Tras realizar la linfadenectomía y completar el estudio de extensión con PET-TC, se estadifica como T3N2M1b (estadio IV) por evidencia de metástasis pulmonares en lóbulos inferior izquierdo, medio e inferior derecho y metástasis subcutáneas múltiples (región deltoidea, poplítea izquierda, rodilla derecha y subescapular izquierda) confirmadas histológicamente. Ante ello, se solicita estudio molecular de BRAF y c-KIT con resultado nativo para ambos. En noviembre, inicia tratamiento de 1ª línea con temozolamida con evidencia de progresión de enfermedad tras 4 ciclos por aparición de un implante retroperitoneal y nuevas lesiones subcutáneas. Por tanto, en marzo de 2014 comienza tratamiento de 2ª línea con ipilimumab a dosis de 3 mg por kg del que recibe 4 ciclos sin ninguna toxicidad destacable. La valoración de respuesta global según los criterios de respuesta relacionados con la inmunidad (irRC) es de enfermedad estable con disminución de las lesiones pulmonares y cutáneas en un 20 %. En ese momento, se inicia seguimiento. En septiembre de 2014 ingresa en Oncología por estreñimiento, dificultad para el inicio de la micción y pérdida de fuerza leve en miembro inferior derecho. Exploración física » ECOG 2. Buen estado general. Hemodinámicamente estable. » Durante la exploración abdominal, destaca la presencia de globo vesical. » En la exploración neurológica se evidencia hipoestesia parcheada en miembro inferior izquierdo; miembro inferior derecho con pérdida de fuerza (4/5), hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar extensor; y anestesia en región perineal con afectación de esfínteres. » Resto de la exploración sin hallazgos. Pruebas complementarias Durante el ingreso se realiza estudio de imagen con: » RM cerebral: se evidencian dos lesiones cerebrales frontales subcentimétricas en lóbulo frontal izquierdo y lóbulo frontal derecho, sugestivas de metástasis, ambas con discreto halo de edema. Sin otros hallazgos. » RM medular: se evidencia un edema intramedular que afecta a la médula dorsal con una discreta hiperintensidad de centro medular en la región posterior a soma vertebral D7 que presenta una captación nodular de contraste de unos 9 mm de diámetro mayor en su vertiente anterior derecha que, dados los antecedentes, sugiere una metástasis solitaria intramedular de melanoma. » TC T-A-P: aparición de nueva metástasis suprarrenal izquierda, implante mesentérico junto a asa de intestino delgado de vacío derecho y metástasis en cuerpo pancreático. Nódulo retroperitoneal, nódulos pulmonares y subcutáneo sin cambios respecto a estudio previo. Diagnóstico Compresión medular por metástasis intramedular a nivel de D7 asociada a progresión de enfermedad a nivel cerebral, suprarrenal, mesentérico y pancreático. Tratamiento Al ingreso se realiza sondaje vesical, enemas de limpieza y se inicia tratamiento médico con corticoterapia (dexametasona 4 mg/8 h) con mejoría clínica. El paciente permanece estable, sin aparición de nueva focalidad neurológica. Persiste leve disminución de fuerza en miembro inferior derecho por la que deambula con ayuda de bastón y anestesia en región perineal con afectación de esfínteres precisando sondaje vesical y laxantes para la defecación. Dada la estabilidad clínica, es dado de alta para completar tratamiento de forma ambulatoria. Con los hallazgos de la resonancia, en octubre de 2014 se realiza tratamiento con radioterapia externa sobre la lesión medular hasta alcanzar 25Gy en 5 fracciones de 5 Gy/fracción y radiocirugía sobre las dos lesiones cerebrales con una única dosis de 20 Gy. Tras el tratamiento, el paciente experimenta mejoría de la clínica neurológica con recuperación de la alteración esfinteriana que permite la retirada del sondaje. Como único síntoma presenta leve paresia residual en miembro inferior derecho por la que ya no precisa de apoyo para la deambulación. Ante la progresión de enfermedad, en noviembre de 2014 se inicia tratamiento de 3ª línea con pembrolizumab a dosis de 2 mg por kg cada 3 semanas. Evolución Desde la primera evaluación a las 12 semanas del inicio del tratamiento con pembrolizumab, se objetiva reducción progresiva de todas las lesiones metastásicas alcanzando respuesta completa a las 72 semanas de tratamiento, que se mantiene hasta la actualidad. En los controles con resonancia magnética a nivel cerebral y medular también se observa respuesta completa. Actualmente el paciente ha sobrepasado los 2 años de tratamiento y continúa sin evidencia de enfermedad. La clínica neurológica se ha resuelto por completo y presenta excelente tolerancia al tratamiento sin ningún efecto adverso destacable. En la última consulta, nos plantea hasta cuándo debemos continuar con el mismo.

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Anamnesis Se presenta el caso de una mujer caucásica de 54 años en el momento del diagnóstico oncológico. Como antecedentes médicos de interés destaca alergia al esparadrapo, consumo tabáquico activo (dos paquetes diarios desde los 20 años), hipercolesterolemia, antecedente de infarto agudo de miocardio Killip I en agosto del 2009 tratado mediante revascularización percutánea y colocación de 3 stents recubiertos en coronaria derecha. Se le realizó una histerectomía por mioma uterino en noviembre del 2005, y en el 2012 se realizó exéresis radioguiada de un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) en la mama izquierda. Como antecedente familiares oncológicos refiere cáncer de labio en su padre a los 58 años (fumador) y cáncer de pulmón en su madre a los 89 años (no fumadora). Tratamiento habitual: atorvastatina 40 mg un comprimido al día, ezetimiba 10 mg un comprimido al día, irbesartan 150 mg un comprimido al día y clopidogrel 150 mg un comprimido al día. Exploración física » Peso: 63 kg. Talla: 157 cm. Superficie: 1,66 m2. Índice masa corporal (IMC): 26 kg/m2 . Estado general: 0 (ECOG). » Consciente y orientada. Sin adenopatías palpables. Mama izquierda con cicatriz a nivel de cuadrante supero-interno sin eritema ni signos de sobreinfección. Mama derecha sin alteraciones relevantes. Sin adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Sin organomegalias ni masas abdominales. Sin ascitis. No hay edemas maleolares. Resto sin interés. Pruebas complementarias La paciente es diagnosticada a raíz de una mamografía de control realizada el 3 de noviembre del 2016 durante el seguimiento del CLIS. En él se objetiva un nódulo espiculado de 5 mm en el tercio posterior de la unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda. Se realiza una biopsia con aguja gruesa de dicha lesión en la que se detectan células compatibles con carcinoma infiltrante, realizándose estudio inmunohistoquímico con resultado de receptores hormonales (RRHH) (estrógenos y progesterona) negativos, con un índice de proliferación (KI 67) del 30 % y una sobreexpresión del receptor de HER-2 positiva (HERCEPTEST +++/+++). Analíticamente, la paciente no muestra alteraciones relevantes ni elevación de los principales marcadores tumorales (CEA y Ca 15. 3). El día 5 de diciembre del 2016 se realiza una resonancia mamaria bilateral para completar el estadiaje loco regional en el que se identifica en la mama izquierda una lesión infiltrante de 7 mm en la localización previamente indicada, localizada a 1,2 mm del pectoral mayor ipsilateral y sin signos de infiltración del mismo. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda de 7 mm de subtipo HER-2 enriquecido con un estadiaje prequirúrgico cT1bN0Mx (estadio I). Tratamiento Tras valoración en Comité de Tumores de Mama, se decide intervenir a la paciente mediante tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). La intervención se realizó el día 14 de diciembre del 2016 sin complicaciones. Durante la intervención quirúrgica se informa del resultado negativo de la BSGC que fue negativa, por lo que no se amplió a linfadenectomía. El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de carcinoma ductal infiltrante grado dos de 8 mm en cuadrante inferointerno-unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda. No se detectó permeación vascular ni infiltración perineural, quedando los bordes quirúrgicos libres. El resultado de la BSGC fue el aislamiento de un solo ganglio sin evidencia de metástasis (< 100 el número de copias). Posteriormente, recibe tratamiento quimioterápico adyuvante siguiendo el esquema paclitaxel 80/m2 semanal asociado a trastuzumab (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg posteriormente) durante doce semanas (del 3 de febrero del 2017 al 28 de abril del 2017). Posteriormente, inicia tratamiento radioterápico local el día 31 de mayo del 2017 previsto para finalizar el día 11 de julio del 2017 y continúa con trastuzumab adyuvante hasta completar un año (6 mg/kg) cada 3 semanas. Evolución Fue necesario hacer un ajuste de dosis, disminuyendo la dosis de paclitaxel un 15 % en el 5º ciclo por neurotoxicidad grado 2. Por lo demás, la tolerancia al tratamiento con paclitaxel y trastuzumab fue buena, sin deterioro relevante de la función renal, hepática ni cardiaca ni otras toxicidades graves. Actualmente, la neurotoxicidad está en remisión y continúa con el tratamiento radioterápico, habiendo recibido la última dosis de trastuzumab intravenoso el día 09/06/2017.

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Anamnesis Varón de 76 años con intolerancia medicamentosa al ácido acetil salicílico (sangrado digestivo) y a atenolol. Sufre vasculopatía con hipertensión arterial y dislipemia. Sin hábitos tóxicos. Antecedentes de cardiopatía isquémica por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, tipo infarto agudo de miocardio en 2002, no revascularizado. Última ergometría concluyente negativa para isquemia, ecocardiograma con función sistólica conservada. Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía, apendicectomía, amigdalectomía e intervención de hernia inguinal derecha. Su tratamiento habitual es losartán 12,5 mg al día, simvastatina 40 mg 1 comprimido nocturno y clopidogrel 75 mg cada 24 h. El paciente tiene una buena situación funcional con ECOG 1, sale a la calle a diario. Antecedentes familiares de un hermano con carcinoma de próstata y tíos materno con carcinoma de origen gastrointestinal. Debuta en febrero de 2015 por alteración del ritmo intestinal con diarrea junto con patrón de colestasis disociada en la analítica, motivo por el que ingresa en Medicina Interna para estudio. Exploración física El paciente presentaba un aceptable estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Palidez mucocutánea, levemente deshidratado, bien perfundido. Eupneico en reposo. Durante la exploración abdominal, presenta ruidos hidroaéreos positivos y normales, el abdomen blando y depresible con leve dolor durante la palpación profunda en hipocondrio derecho con hepatomegalia palpable de tres traveses de dedo. No hay signos de irritación peritoneal ni ascitis. Auscultación pulmonar, cardiaca y exploración de miembros inferiores sin hallazgos. Pruebas complementarias En ecografía de abdomen, gran parte del parénquima hepático está reemplazado por múltiples nódulos hiperecogénicos con halo hipoecoico compatibles con metástasis, algunas con centro necrótico. La colonoscopia objetiva en ángulo hepático una gran masa vegetante y friable, que ocupa las dos terceras partes de la luz cólica. El resultado de anatomía patológica de la biopsia es un adenocarcinoma enteroide de colon, K- y N-RAS y BRAF nativo. Se completa estudio de extensión con TC toracoabdominal realizada el 10/03/2015, donde se aprecia una voluminosa lesión vegetante en ángulo hepático, con bordes externos imprecisos y trabeculación de la grasa alrededor, compatible con infiltración más allá de la pared. Se acompaña de adenopatías significativas en el mesenterio local, las mayores de aproximadamente dos centímetros. En el parénquima hepático existen innumerables metástasis de diferentes tamaños, afectando a lóbulos derecho, izquierdo y caudado, las mayores de aproximadamente 5-6 cm. En el tórax no se aprecian alteraciones significativas en el mediastino ni hilios pulmonares. Los marcadores tumorales al diagnóstico se encontraban por encima del rango alto de normalidad, CEA 99,59n g/ml (0-5.00 ng/ml) y Ca 19,9 de 16,15U/ml (< 30 U/ml). Diagnóstico Varón de 76 años con un adenocarcinoma de colon derecho, K-RAS, N-RAS y BRAF nativo, de debut metastásico irresecable, presentando incontables metástasis hepáticas bilobares. Tratamiento El paciente es valorado en consultas externas de Oncología Médica, indicándose inicio de tratamiento quimioterápico de primera línea según esquema FOLFOX-panitumumab cada 14 días. Inicia el tratamiento el 5/04/2015 completando 4 ciclos de tratamiento completo con respuesta parcial RECIST y respuesta bioquímica, manteniendo ECOG 1. Completa 5 meses de tratamiento en agosto de 2015 con 9 ciclos de FOLFOX-panitumumab y 2 ciclos de FOLFOX sin diana anti-EGFR por reacción anafiláctica. Evolución La primera evaluación a las 8 semanas se realiza el 27/05/2015 presentando marcada disminución de tamaño de las metástasis hepáticas en todos los segmentos (la mayor metástasis en segmento IVb pasó de 8,4 a 4 cm). La neoplasia maligna en ángulo hepático también respondió parcialmente al tratamiento, disminuyendo de groso, así como las adenopatías metastásicas en mesocolon transverso. En la segunda evaluación tras 5 meses de tratamiento donde recibió 9 ciclos del FOLFOX-panitumumab y 2 FOLFOX sin anti-EGFR por reacción anafiláctica, hay mejoría de tamaño y aspecto de la metástasis hepática y más leve de tumor primario de colon y adenopatías locorregionales. En este momento, las metástasis hepáticas presentaban cambios en el tamaño y en la densidad compatible con respuesta parcial. Dificultad en la evaluación el tamaño de la neoplasia en ángulo hepático por cambios secundarios a colitis. Mínimo crecimiento de adenopatía local en mesocolon transverso adyacente a la lesión. El caso es presentado en Comité de Tumores de Cáncer Colorrectal el 11/12/2015 para valorar resecabilidad tumoral, decidiéndose tras la revisión de pruebas complementarias, plantear una cirugía inicialmente en dos tiempos. El paciente es intervenido quirúrgicamente el 19/01/2016 por parte de Cirugía General y Digestivo mediante una resección hepática atípica de LOE en segmento III, IVa, IVb y I (izquierdos). La anatomía patológica de la pieza quirúrgica es compatible con metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal que respeta márgenes quirúrgicos de resección. El 3/02/2016 ingresa para embolización portal selectiva previa a hepatectomía derecha posterior, presentando una importante complicación con un absceso hepático que supuso un ingreso prolongado hasta abril del 2016. En la TC de reevaluación del 13/04/2016, las metástasis hepáticas en LD eran múltiples, algunas de ellas con discreto crecimiento. Después de la resolución de las complicaciones, el paciente es intervenido quirúrgicamente el 10/07/2016 mediante una hepatectomía derecha. La pieza quirúrgica presenta al corte múltiples formaciones nodulares irregulares de aspecto mucinoso, varias de las cuales se encuentran en la inmediata vecindad del borde quirúrgico de resección siendo el diagnóstico anatomopatológico metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal que contacta focalmente con el borde quirúrgico de resección. La cirugía del tumor primario localizado en ángulo hepático se realiza el 20/10/2016, intervenido quirúrgicamente mediante una hemicolectomía derecha. El resultado anatomopatológico es un adenocarcinoma colorrectal moderadamente diferenciado que infiltra la grasa perivisceral sin sobrepasarla, 20 ganglios aislados sin signos de malignidad y depósitos tumorales en la grasa perivisceral (pT3N1c - TNM 7ª edición), bordes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica. El tumor tiene ausencia de inestabilidad de microsatélites. El paciente es valorado en consulta de Oncología Médica en noviembre de 2016 tras la realización de la cirugía del primario. En resumen, ha realizado 11 ciclos de FOLFOX (9 de ellos asociado a panitumumab), fue intervenido quirúrgicamente de las metástasis hepáticas en dos tiempos con afectación de borde de resección hepático, posteriormente intervenido del tumor primario localizado en colon derecho siendo un pT3N1c. En ese momento, gran deterioro funcional del paciente por lo que se decide realizar seguimiento. Tras un intervalo libre de enfermedad de 5 meses y un intervalo libre de progresión de 18 meses, se objetiva en TC de reevaluación del 18/01/2017 una importante cantidad de ascitis y crecimiento de nódulo de tejidos blandos extra pulmonar en el seno costofrénico derecho. Se solicita PET/TC, realizada el 14/02/2017, donde visualizamos un depósito focal de FDG en LHI con SUVmax 10,3, implantes tumorales, el mayor de ellos en pared torácica derecha entre la séptima y la octava costilla derechas, con invasión de arcos costales y del diafragma de 3 cm con SUVmax 22,7. También se identifican implantes de menor tamaño en fascia lateroconal derecha de localización subhepática con captación de FDG. En la actualidad, se encuentra en segunda línea de tratamiento según esquema FOLFIRI + bevacizumab.

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Anamnesis Mujer de 61 años en la actualidad, cuya historia oncológica comienza en agosto de 1998, fecha en la que consulta por la aparición de una zona de retracción en el cuadrante ínfero-externo (CIE) de la mama izquierda. En aquel momento se trataba de una paciente premenopáusica de 45 años, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de interés. Con posterioridad, y durante la evolución de su enfermedad, han sido diagnosticadas de cáncer de mama dos hermanas de la paciente, de 48 y 50 años, motivo por el cual ha sido derivada recientemente a la Unidad de Consejo Genético (pendiente resultado). Exploración física El examen físico puso de manifiesto la presencia de una zona indurada, mal definida, que abarcaba cuadrante súpero-externo (CSE) y CIE de la mama izquierda, asociando retracción de este último. La exploración axilar reveló la existencia de adenopatías ipsilaterales. Pruebas complementarias Tanto la mamografía como la ecografía constataron la presencia de un nódulo de aspecto proliferativo de 1,6 cm de diámetro máximo, con microcalcificaciones asociadas abarcando CIE y CSE de mama izquierda, clasificado como BIRADS 4c. El resultado de la biopsia con aguja gruesa (BAG) fue de carcinoma ductal infiltrante (CDI). Diagnóstico Se realizaron una mastectomía y una linfadenectomía, con el siguiente resultado: CDI, Grado III, Ki-67:10%, tamaño: 1,2 cm, RE+++, RP++, HER2-. En la linfadenectomía se aislaron 18 ganglios, de los cuales 7 resultaron positivos para CDI (pT1cN2aM0, estadio IIA). Tratamiento Tras la cirugía, se administró quimioterapia adyuvante con esquema tipo CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluorouracilo) durante seis ciclos. Posteriormente, recibió radioterapia, y comenzó tratamiento con tamoxifeno, iniciando revisiones rutinarias. Tras cinco años de hormonoterapia, en enero de 2004, y habiéndose confirmado previamente la existencia de menopausia establecida, se decide adyuvancia de continuación con un inhibidor de aromatasa no esteroideo (letrozol). Evolución En julio de 2007, estando en tratamiento con letrozol, la paciente es diagnosticada de metástasis ósea única en sacro, confirmada mediante gammagrafía ósea, resonancia magnética (RM) y posterior biopsia de la zona [anatomía patológica (AP): infiltración por adenocarcinoma (ADC), con RE negativos y expresión débil de RP)]. Debido a la localización única metastásica y la baja expresión de receptores hormonales, se administra radioterapia con intención radical y posterior tratamiento con capecitabina en monoterapia. Tras cuatro ciclos, se objetiva por RM una disminución en la hiperintensidad de la lesión. Dada la respuesta parcial (RP) y la buena tolerancia al tratamiento, se mantiene la capecitabina. En diciembre de 2008, la paciente presenta dolor lumbo-sacro. Se descarta progresión, pero se opta por asociar al tratamiento un bifosfonato (ácido zoledrónico), que mantiene en régimen mensual hasta febrero de 2010, momento en el que se espacian las administraciones. En junio de 2011, ante la estabilidad de la enfermedad, y tras 45 meses de tratamiento, se decide de manera conjunta con la paciente realizar un "descanso terapéutico" y seguimiento estricto. En mayo de 2013, tras casi dos años, se objetiva en gammagrafía ósea nueva captación a nivel de la rama mandibular izquierda, confirmada posteriormente en la TC facial. Debido al tratamiento previo prolongado con ácido zoledrónico, se hace una biopsia de dicha lesión para realizar diagnóstico diferencial entre metástasis ósea y osteonecrosis mandibular como efecto adverso por bifosfonatos. La AP es concordante con metástasis de ADC, RE+, RP++. Se solicita PET-TC con el objetivo de optimizar las opciones terapéuticas en función de la localización única o múltiple de la enfermedad. Las imágenes pusieron de manifiesto captaciones patológicas en la rama mandibular izquierda, en la vértebra D8 y en la diáfisis de fémur derecho, todo ello compatible con progresión ósea múltiple. Dada la localización ósea como único órgano afectado, así como la expresión más intensa de receptores hormonales en la biopsia mandibular, se inicia tratamiento con fulvestrant y ácido zoledrónico. Con dicho esquema se obtiene respuesta parcial (RP), con disminución en la intensidad de captación de todas las lesiones óseas. La paciente mantiene el tratamiento durante 19 meses, hasta noviembre de 2014, momento en el que se objetiva nueva progresión ósea en la PET-TC (aumento en la actividad metabólica de vértebra D8). En la RM realizada posteriormente se describen metástasis vertebrales múltiples a nivel de D7, D8, D9 y L2. Por ello, se decide realizar cambio de línea de tratamiento a exemestano y everolimus en el mes de diciembre de 2014, con buena tolerancia, salvo por la aparición de rash grado 1. En abril de 2015, tras la primera reevaluación con PET-TC, presenta RP con una clara disminución de la actividad metabólica a nivel de D8. Actualmente, la paciente mantiene dicho tratamiento a la espera de siguientes revisiones.

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Anamnesis Mujer de 66 años de edad, sin hábitos tóxicos, con antecedentes personales de hipertensión arterial, insuficiencia renal estadio 3 secundaria a nefroangioesclerosis, hernia de hiato tipo 1, pancreatitis crónica y esofagitis crónica. Intervenida de colecistectomía y fractura maleolar. Tratamiento habitual: valsartán y lansoprazol. Acude a Urgencias en septiembre de 2013 por cuadro de dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior acompañado de náuseas y vómitos de escasas horas de evolución. Analíticamente, se evidencia aumento de las cifras de amilasa y lipasa. Ante cuadro compatible con pancreatitis aguda, la paciente ingresa para tratamiento. Durante el ingreso, se realiza resonancia magnética (RM) abdominal apreciándose al menos cuatro lesiones hepáticas inespecíficas, por lo que se decide completar estudio. Exploración física ECOG 1. Consciente y orientada. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen sin masas ni megalias. Exploración del área otorrinolaringológica sin lesiones ni adenomegalias. Pruebas complementarias TC abdominopélvica: masa de gran tamaño (9,8 cm x 12 cm x 11 cm) de predominio quístico con tabiques y un nódulo sólido irregular en su vertiente superior de 2cm de diámetro axial mayor que parece depender de anejo izquierdo. Además, presenta otra masa en espacio presacro de morfología ovalada y bien delimitada de 5,9 cm x 5,4 cm x 8 cm de densidad heterogénea y predominio denso con calcificaciones groseras periféricas y áreas hipodensas irregulares sugerente de teratoma presacro. En hígado se identifican varias lesiones focales en segmento 4A (4 cm), segmento 4B (1 cm), segmento 5 (1 cm y 0,9 cm) compatibles con hemangiomas. Ante sospecha de cistoadenoma ovárico izquierdo y teratoma, se interviene quirúrgicamente realizándose histerectomía, doble anexectomía y resección de tumoración polilobulada en saco de Douglas. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica informa de que se trata de un teratoma con predominio de tejido tiroideo con características de tumor folicular e implantes peritoneales compatibles con Struma ovárico maligno. Tras la intervención, la paciente es valorada en Oncología Médica, completándose el estudio con PET-TC que muestra una lesión hepática en segmento IV de 49 x 39 mm con SUVmax de 5,24 y dos lesiones nodulares en mesenterio menores de 1 cm con SUVmax de 2,4 y 3,8. Se realiza ecografía tiroidea, visualizando tiroides de tamaño dentro de la normalidad, y se determinan niveles de tiroglobulina con cifras de 8.138 ng/ml (normal entre 1,3 y 31,8 ng/ml) con TSH de 2,41 mUI/l (normal entre 0,4 y 4.,0 mlU/l). Ante los hallazgos de PET-TC, se decide realizar biopsia hepática que informa de tejido folicular tiroideo bien diferenciado, compatible con Struma ovárico metastatizado. Diagnóstico Teratoma maligno con diferenciación folicular (Struma ovarii) con afectación hepática y peritoneal. Tratamiento Previamente al rastreo y tratamiento con Iodo-131 (I-131), se realiza tiroidectomía total, apreciándose hiperplasia nodular bilateral con focos de fibrosis, hemorragia y calcificación. El rastreo con I-131 muestra restos cervicales abundantes, así como afectación ganglionar locorregional y en mediastino superior y una LOE hepática en lóbulo hepático derecho (LHD) captante. Se administra tratamiento ablativo con radioyodo (200 mCi I-131), apreciando en gammagrafía de distribución realizada posteriormente al proceso buena fijación en restos cervicales, ganglionares locorregionales y mediastínicas, y sobre varios focos en LHD. Evolución En TC de control realizada tres meses después de recibir tratamiento, se objetiva lesión focal hepática en segmento 4A y en segmento 4B, y segmento 5 de similar tamaño. Ante estos hallazgos se realiza nuevo rastreo con I-131, apreciando foco hipermetabólico a nivel hepático sin nuevos focos de hipercaptación, recibiendo nueva dosis de tratamiento con 20 0mCi de I-131 con correcta fijación en región hepática. Posteriormente, se realiza RM hepática que revela leve disminución de tamaño de las lesiones ocupantes de espacio localizadas en parénquima hepático. Ante estos hallazgos, se plantea rescate quirúrgico realizándose embolización con Glubran®/Lipiodol® de vena porta derecha y ramas de segmento 5 hepático. Tras esto, se lleva a cabo en abril de 2015 hepatectomía derecha ampliada (trisegmentectomía) y colecistectomía con resultados anatomopatológicos compatibles con metástasis de estruma ovárico maligno, y proliferación epitelial de origen folicular tiroidea sin detectar en RM hepática posquirúrgica ninguna enfermedad residual. Actualmente, la paciente se encuentra en seguimiento periódico en consultas externas de Oncología Médica y Endocrinología, sin evidencia de enfermedad tras haber transcurrido 44 meses desde el diagnóstico.

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Anamnesis Mujer de 46 años de edad, sin patologías de interés y con antecedentes familiares de neoplasia maligna de mama presente en tres tías de línea materna. Diagnosticada en diciembre de 2014 de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado E-IIIA (cT1cN2aM0) triple negativo (fenotipo RE, RP y expresión HER-2 negativos), Ki 67 10 %, y metástasis por carcinoma infiltrante en adenopatía axilar. Estudio de extensión negativo. Se decide quimioterapia (QT) neoadyuvante esquema FEC (5-FU 600 mg/m2, epirrubicina 90 mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2) cada 21 días por 4 ciclos, seguidos de paclitaxel 80 mg/m2 semanal por 12 semanas. Finaliza el tratamiento en julio de 2015, con RMN de mamas, mamografía y ecografía valoradas como respuesta completa. Se interviene en septiembre del mismo año, mediante mastectomía radical izquierda con linfadenectomía axilar ipsilateral. El resultado anatomopatólogo final fue de carcinoma ductal infiltrante de mama E-IIIA (yp T1c N2a [6/14] M0), triple negativo, Ki 67 15 %, con grado de respuesta patológica a la QT (Miller & Payne), local G3 y regional C. Se solicita radioterapia adyuvante por afectación ganglionar, en pared torácica y áreas ganglionares locorregionales, total de dosis 45Gy, que finaliza en noviembre de 2015, con buena tolerancia, y como toxicidad máxima, dermitis grado 1. En abril de 2016, presenta recaída cutánea a nivel de la cicatriz de herida quirúrgica, por lo que se solicita estudio de extensión, objetivando también, afectación pleuropulmonar, con derrame pleural que precisó de colocación de drenaje extratorácico y pleurodesis, iniciando tratamiento con QT esquema capecitabina 1.000 mg/m2 (días 1-14) + bevacizumab 15 mg/kg (d 1), como mayor toxicidad eritrodisestesia palmoplantar grado 2 e hiperbilirrubinemia grado 2. Tras 3 ciclos, progresión de enfermedad a nivel cutáneo, con tórax en coraza, no cumpliendo criterios de inclusión dentro de ensayos clínicos disponibles en nuestro centro, inicia segunda línea de tratamiento con nab-paclitaxel, con respuesta parcial tras 3 ciclos, con mejoría de las lesiones cutáneas y descenso del CA 15.3. Tras 6 ciclos, y antes de estudio de reevaluación, en enero de 2017 ingresa en el hospital por derrame pleural sintomático, en el contexto de progresión de enfermedad. Se realiza estudio de reevaluación, donde se aprecia mayor afectación pleuropulmonar, carcinomatosis peritoneal de nueva aparición y engrosamiento nodular a nivel de colon transverso, por lo que se solicita colonoscopia con resultado histopatológico e inmunohistoquímico de metástasis por carcinoma ductal infiltrante. En febrero, inicia nueva línea de tratamiento con eribulina. Exploración física » TA 115/70 mm Hg. FC 86 lpm. SATO2 92 % aire ambiente. » A nivel de pared torácica, presenta placas eritematosas en mama izquierda, con bordes difusos, » extensa, además de lesiones nodulares de tamaño variable, algunas de aspecto sobreinfectado con exudado purulento. » ACP: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular disminuido en las bases, con estertores crepitantes. » Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No reacción peritoneal. » Sin edemas en miembros inferiores Pruebas complementarias Analítica sanguínea: Hb 11,6. CA 15,3 279,6. CEA 0,6. Función hepática y renal normales. Radiografía de tórax: derrame pleural bilateral, predominio derecho. Infiltrado intersticial hemitórax izquierdo. TC tórax-abdomen-pelvis: patrón reticulointersticial pulmonar izquierdo. Derrame pleural bilateral. Engrosamiento nodular a nivel de colon esplénico de 37 mm. Engrosamiento nodular en peritoneo, compatible con carcinomatosis peritoneal. Colonoscopia: a nivel de ángulo esplénico del colon, se visualiza lesión mamelonada de aproximadamente 2,5 cm. Biopsia de colon: infiltración por carcinoma. Inmunohistoquímica: CK 20 negativo. CK 5/6 positivo. CK7 positivo. CK 14 positivo, CK 19 positivo, RE negativo, RP negativo. HER-2 negativo. Ki 67 20 %, lo que apoya el diagnóstico de metástasis por carcinoma ductal infiltrante triple negativo. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama E-IV triple negativo. Progresión de enfermedad. Metástasis en colon por carcinoma ductal infiltrante de mama. Tratamiento En resumen, ante el diagnóstico de cáncer de mama triple negativo localmente avanzado, la paciente recibió QT neoadyuvante, seguida de RT adyuvante por afectación ganglionar. Posteriormente, ante recaída de la enfermedad a nivel cutáneo y pleuropulmonar, recibió tratamiento con QT esquema capecitabina + bevacizumab, tras progresión de enfermedad cutánea y pulmonar, nab-paclitaxel; finalmente, tras dos líneas de tratamiento, ante progresión a nivel pulmonar, peritoneal y metástasis en colon, llevó tratamiento con eribulina. Evolución Después del primer ciclo de QT con eribulina, vuelve a ingresar por tromboembolismo pulmonar y derrame pleural masivo recidivante con colocación de drenaje extratorácico tunelizado. Tras 2 ciclos, presentó mayor deterioro de su situación funcional, con síntomas refractarios al tratamiento, por lo que se decide en consenso con los familiares, limitación de esfuerzo terapéutico, con desenlace fatal en abril de 2017.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 72 años entre cuyos antecedentes médicos destacan osteoporosis con aplastamientos vertebrales de mal control sintomático, accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en 2012 con secuela de inestabilidad leve de la marcha, parálisis facial periférica desde la infancia, bocio multinodular con hipotiroidismo y estado de portadora inactiva del virus de la hepatitis B (VHB) desde hace 20 años. No hay constancia de reacciones adversas medicamentosas. Dentro del tratamiento habitual, encontramos pantoprazol, ácido acetilsalicílico, rosuvastatina, levotiroxina, calcifediol, colecalciferol, carbonato cálcico y amitriptilina. Su situación funcional es buena, con independencia para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD), escala de Barthel de 100 y Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0. Casada, vive con su marido (cuidador principal). Tiene dos hijos con los que mantiene buena relación, en el seno de una familia de alto nivel económico y sociocultural. En febrero de 2016, consulta por endurecimiento en el pezón de la mama izquierda; pese a no objetivarse lesión alguna en las pruebas de imagen, la biopsia corresponde a un carcinoma ductal infiltrante (CDI) con positividad para receptores de estrógenos (RE) del 100 % y negatividad para receptores de progesterona (RP). Se evidencia mediante inmunohistoquímica la sobreexpresión del oncogén HER-2/neu. Se trata de un tumor indiferenciado, con grado nuclear (G) alto (G3) y un índice de proliferación celular (Ki67) del 80 %, por lo que en el comité multidisciplinar de tumores de mama se decide QNA previa a la intervención quirúrgica con intención curativa, dado que el estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) es negativo. El esquema quimioterápico elegido es el AC-TH: 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida (AC) cada 21 días, seguidos de 8 ciclos de paclitaxel y trastuzumab (TH) semanal (3). La primera parte del tratamiento (AC) la recibe desde finales de marzo a finales mayo sin incidencias, con ECOG de 0 en todo momento y sin alteraciones analíticas relevantes. Una semana antes de comenzar la segunda parte (TH), a consecuencia de un sobreesfuerzo físico, sufre una lumbalgia aguda que no se controla con analgesia de primer escalón, por lo que se pauta fentanilo transdérmico de 12,5 mcg cada 72 h, con rescates de fentanilo sublingual si precisa, y se solicita una resonancia magnética (RM) en la que se encuentra fractura-aplastamiento de la segunda vértebra lumbar (L2) en el contexto de cambios artrósicos y osteoporóticos. En las sucesivas visitas a la consulta de Oncología Médica, refiere mucho dolor a pesar de los aumentos de dosis de fentanilo transdérmico (hasta 50 mcg cada 24 h) y elevado número de rescates analgésicos diarios, por lo que se realiza una rotación de opioides a sulfato de morfina oral, hasta llegar a una dosis de 120 mg diarios. Dos días después del sexto ciclo de TH, en la última semana de julio de 2016, consulta por cuadro de unas 24 h de evolución consistente en deterioro franco del estado general (ECOG 3, Barthel 70), anorexia, coluria, somnolencia y alucinaciones visuales. En el análisis de sangre, destacan una hemoglobina (Hb) de 8,8 g/dl, leucocitosis con neutrofilia, plaquetas de 143.000/ul y bilirrubina total (BRBt) de 3,3 mg/dl. Se remite a la paciente al Servicio de Urgencias, con sospecha de neurointoxicación por opioides (NIO) sin poder descartar una encefalopatía hepática sobreañadida (portadora crónica de VHB). Exploración física Destacan unas pupilas mióticas y reactivas, un leve tinte ictérico conjuntival, la ausencia de asterixis y un dolor abdominal a la palpación profunda, con defensa voluntaria y signo de Murphy. Anamnesis muy difícil por la somnolencia. Pruebas complementarias No pertinente. Diagnóstico Véase Evolución. Tratamiento Véase Evolución. Evolución En el primer día de ingreso realiza tres deposiciones blandas y pico febril de 38,5 ºC, momento en el que se extraen hemocultivos (en los cuales se aislarán Enterobacter cloacae pansensible y Escherichia coli resistente a ampicilina). El deterioro analítico es claro: aparición de pancitopenia (Hb: 7,6 g/dl, neutrófilos: 40/ul y plaquetas: 41.000/ul), aumento de la BRBt a 4,6 mg/dl (a expensas de la directa, 3,5) e hiponatremia leve (sodio: 129,4 mmol/l). Ante la neutropenia febril, se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro con piperacilina-tazobactam y vancomicina (la cual se desescalará a ceftriaxona y metronidazol con los resultados de los hemocultivos), y se da soporte hematológico con factor estimulante de colonias (G-CSF) y repetidas transfusiones de hematíes y plaquetas durante toda su estancia hospitalaria, con errática recuperación analítica. Buscando un foco infeccioso y progresión tumoral, se realiza una TC toracoabdominopélvica en la que sólo destaca un leve engrosamiento mural circunferencial de rectosigma y colon ascendente y descendente proximal, compatible con proceso inflamatorio. Se interconsulta al servicio de Digestivo, quienes solicitan serologías de virus hepatotropos: presencia de carga viral en sangre de citomegalovirus (CMV); esto, en el contexto de hepatopatía con sintomatología neurológica, es compatible con afectación multiorgánica por CMV, por lo que se inicia terapia antiviral dirigida con ganciclovir. Asimismo, dado que no se puede descartar la reactivación de VHB, se indica la profilaxis con tenofovir. A pesar de todo, el síndrome confusional no mejora, claramente fluctuante y con llamativos episodios de agitación nocturna difícilmente controlable con neurolépticos. Se intenta la reversión de la posible NIO, sin éxito. En consenso con el servicio de Neurología, se realiza una RM cerebral (en busca de metástasis cerebral o carcinomatosis meníngea), sin hallazgos relevantes; así como un electroencefalograma, cuyos resultados sugieren una encefalopatía metabólica de intensidad media. Se plantea la punción lumbar, insistiendo en la sospecha de carcinomatosis meníngea, no realizada por el mantenido bajo recuento plaquetario y la presencia de escaras en la región lumbar. El pronóstico se avecina infausto: la pancitopenia es irrecuperable; la vía oral, inviable por la situación neurológica (con necesidad de nutrición parenteral total de dudosa indicación) y el síndrome confusional, refractario a cualquier tratamiento intentado (en colaboración con la Unidad de Cuidados Paliativos): haloperidol, levomepromazina, quetiapina, olanzapina, mirtazapina, etc. A causa de la gravedad del cuadro, no es candidata a una Unidad de Cuidados Intensivos. La paciente fallece, tras 20 días de ingreso hospitalario, bajo sedación paliativa. Al no haber alcanzado un diagnóstico satisfactorio, en consenso con la familia, se solicita la autopsia al servicio de Anatomía Patológica: » Infección diseminada (tubo digestivo, sistema nervioso central, etc.) polimicrobiana: faecium, K. pneumoniae, E. kobei y hongos levaduriformes (predominio). Activación de CMV en intestino. Bronconeumopatía necrotizante sugestiva de aspergilosis angioinvasiva. » Lesiones neurodegenerativas tipo enfermedad de Alzheimer. » Signos de regresión tumoral retroareolar sin evidencia histológica de tumor residual.

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Anamnesis Mujer de 39 años sin antecedentes personales de interés, que ingresa en abril de 2009 en Cirugía General por abdomen agudo. Exploración física La paciente presenta dolor abdominal durante la palpación de forma generalizada con defensa y signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias Ante la sospecha de abdomen agudo, se realiza TC abdominal donde se objetiva perforación intestinal secundaria a tumoración. Diagnóstico Tumoración intestinal abscesificada que ulcera la mucosa y perfora la pared intestinal. Tratamiento Se realiza intervención quirúrgica urgente, tras la cual, y con resultados anatomopatológicos, es diagnosticada de GIST intestinal con áreas de diferenciación neuroide tipo GANT, pudiéndose realizar resección completa y no siendo derivada al alta a consulta de Oncología Médica para valorar adyuvancia. Evolución En octubre de 2009, ingresa en el Servicio de Oncología Médica por cuadro pseudoobstructivo secundario a implantes peritoneales. Ante estos hallazgos, se diagnostica de carcinomatosis peritoneal secundaria a GIST y comienza tratamiento quimioterápico activo con imatinib mesilato 400 mg diarios. En TC de reevaluación, en diciembre de 2009, se objetiva desaparición total de los implantes peritoneales, encontrándose, por tanto, 2 meses después del inicio del tratamiento en respuesta completa y mantiene en todo momento imatinib. Tras 2 años sin enfermedad oncológica activa, en reevaluación de diciembre de 2011, se objetiva posible metástasis hepática por lo que es derivada al Servicio de Cirugía Hepatobiliar de nuestro hospital para valoración del caso, realizándose finalmente intervención quirúrgica en abril de 2012 y objetivándose en dicha intervención múltiples implantes peritoneales subdiafragmáticos que son biopsiados y resultando metástasis de GIST. Por lo que, ante esta situación, nuestra paciente comienza tratamiento de segunda línea con imatinib mesilato a dosis de 800 mg diarios, con evaluaciones sucesivas con respuesta parcial inicial y posterior estabilización de la enfermedad. En diciembre de 2013, se evidencia nueva recaída a nivel perihepático y pélvico, por lo que se inicia tratamiento de 3ª línea con sunitinib a dosis de 50 mg al día. No obstante, en enero de 2014 y debido a empeoramiento clínico por dolor abdominal y palpación de posible masa en fosa iliaca izquierda, se realiza TC abdominal donde se objetiva aumento de las lesiones pélvicas ya existentes. Debido a lo cual, comienza tratamiento de 4ª línea con sorafenib 400 mg diarios, con progresiva mejoría clínica y disminución del tamaño de las lesiones en pruebas de imagen de abril de 2014. Sin embargo, ante la persistencia de enfermedad, la paciente es derivada al Servicio de Cirugía Oncológica del hospital de referencia para valoración, realizándose finalmente, en enero de 2015, peritonectomía sin quimioterapia perioperatoria intraperitoneal, con buena evolución clínica posterior, y continuando tratamiento con sorafenib. Actualmente, en reevaluación en junio de 2016, tras un año y medio libre de enfermedad, la paciente presenta nueva recaída a nivel sacro que es reintervenida siendo compatible con metástasis de GIST y continúa con sorafenib hasta diciembre del mismo año por aparición de adenopatías en cadena iliaca, sospechosas de malignidad, por lo que inicia en enero de 2017 tratamiento con regorafenib en 5ª línea, encontrándose actualmente con enfermedad estable.

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Anamnesis Se trata de un hombre de 40 años sin antecedentes patológicos de interés, fumador de 20 cigarrillos/día durante 20 años. Como antecedentes familiares, su madre tuvo cáncer de páncreas/vía biliar a los 70 años y su padre un cáncer de próstata a los 75 años. El paciente consulta por primera vez en diciembre de 2009 pordos episodios de hematuria sin otra sintomatología asociada. Exploración física Buen estado general. Orofaringe sin lesiones. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Pulsos conservados. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco derecho. Sin peritonismo, sin visceromegalias. RHA conservados. Extremidades sin edemas. Pruebas complementarias » Analítica dentro de valores normales. » Ecografía vesical con hallazgos poco valorables. » En la TC de extensión, a nivel abdominal se aprecia masa sólida de 12 x 8 x 6 cm que capta contraste, muy heterogénea con áreas de necrosis con zona de infiltración de la grasa perirrenal adyacente al tumor, así como adenopatías hiliares y retroperitoneales de hasta 2,5 cm. Diagnóstico El paciente fue intervenido en marzo de 2010 mediante nefroureterectomía radical derecha y linfadenectomía preaórtica, interaortocava y paracava con desinserción ureteral. siendo el resultado de la anatomía patológica compatible con carcinoma renal papilar de células claras y eosinofílicas grado 3-4 de Furhman, de 10,5 cm de diámetro máximo, márgenes libres, con metástasis en 5 de 22 ganglios aislados, siendo un pT3aN1 (estadio III). En la pieza destaca la presencia de un patrón bifásico con perfil inmunohistoquímico de carcinoma renal asociado a translocación Xp11.2/TF3 fusión, que fue confirmado con la detección del anticuerpo TF3 en la muestra recibida. Tratamiento Se realizó la valoración del caso en sesión clínica y, considerando la edad y la potencial agresividad, dado el subtipo de carcinoma renal, se decidió ofrecer tratamiento complementario con un inhibidor tirosin-cinasa (ITK), iniciando por tal motivo, sunitinib 50 mg/día en abril del 2010. El estudio de extensión fue negativo para enfermedad metastásica. Evolución El paciente inicialmente tuvo buena tolerancia al tratamiento con sunitinib, presentando como efecto adverso, elevación de la tensión arterial que se controló con medicación y sin necesidad de suspender la ITK. Después de administrar seis ciclos de tratamiento en junio del 2011, el paciente estaba libre de enfermedad en la TC de reevaluación. En noviembre de 2011, se evidenció recidiva tumoral con lesión de componente quístico a nivel de polo superior de riñón izquierdo, siendo intervenido en otro centro mediante crioterapia y confirmándose el diagnóstico de recidiva. En noviembre de 2012 presentó recidiva ganglionar mediastínica, por lo que se decidió ofrecer tratamiento con una segunda ITK, pazopanib a 800 mg/día. Durante el tratamiento el paciente presenta toxicidad hepática grado 3 que remite completamente. Se decidió cambiar el tratamiento nuevamente a sunitinib 50 mg/día. Después de cinco meses de tratamiento, en abril de 2013, el paciente presentó progresión de su enfermedad con aumento en número y tamaño de adenopatías retroperitoneales, así como la aparición de nódulos pulmonares de dudosa caracterización. En tal situación clínica, se decidió ofrecer tratamiento con un inhibidor de mTOR, everolimus 10 mg/día. Tras cuatro meses de tratamiento, pese a la aparente progresión en TC de reevaluación (progresión de los nódulos pulmonares y estabilización de las otras lesiones) y manteniéndose el paciente asintomático, se decidió continuar el tratamiento. En octubre de 2013, el paciente comienza a referir tos seca, presentando en la radiografía de tórax un patrón intersticial bilateral sugerente de neumonitis como toxicidad secundaria al everolimus, confirmándose dicho diagnóstico mediante TC torácica de alta resolución. Se inició terapia con corticoides a altas dosis y al mes hay remisión completa del cuadro. Se reintrodujo everolimus con ajuste de dosis a 5 mg/día. En la última revisión de mayo 2015, el paciente se mantiene asintomático con estabilización de su enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 30 años, sin antecedentes patológicos personales de interés. Sin hábitos tóxicos conocidos. Antecedentes patológicos familiares: abuelo materno con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico a los 70 años. Acude a consulta en abril de 2014 por un cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por astenia, dolor abdominal y pérdida de peso de 6 kg. Exploración física Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) 1. Durante la exploración física no presentaba ningún hallazgo reseñable. Pruebas complementarias » Hemograma y bioquímica sanguínea incluyendo ionograma, función renal y hepática, que fueron normales. » Ecografía abdominal: puso en evidencia una masa renal derecha de contornos irregulares e hipervascularizada. » Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica: confirmó la presencia de una tumoración localizada en polo superior de riñón derecho de 5 x 6 x 7 cm, con densidad heterogénea, áreas de necrosis y adenopatías patológicas en hilio renal ipsilateral. » De manera programada, se realizó una nefrectomía radical derecha y linfadenectomía paraaórtica y retro-cava. Diagnóstico El resultado de anatomía patológica fue de angiomiolipoma epitelioide renal (AML-ER). Estadio III (pT2a pN1 cM0). Tratamiento Al tratarse de un tumor renal localizado con resección completa, se decidió seguimiento estrecho. Evolución Tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 16 meses, en la TC de control se objetivó la aparición de metástasis ganglionares a nivel retroperitoneal. Se clasificó como grupo de riesgo bajo según la International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database. Consortium (IMDC). Se decidió iniciar tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica con sunitinib 50 mg/día en pauta 4/6 semanas. En el primer mes, fue necesario reducir la dosis a 37,5 mg/día y posteriormente, después de 4 meses, suspenderlo definitivamente por el desarrollo de: trombocitopenia grado I, neutropenia grado III, hipotiroidismo grado II, hipertensión grado III no controlada farmacológicamente y descenso asintomático de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 20 % del basal. Se obtuvo respuesta parcial (RP), pero debido a la toxicidad, se decidió cambiar el sunitinib por pazopanib 800 mg/día. Después de 8 meses con enfermedad estable (EE) con pazopanib, en agosto de 2016 presentó progresión a nivel ganglionar retrocrural, retroperitoneal y en fosa supraclavicular izquierda con conglomerados adenopáticos de hasta 8 cm. Se decidió iniciar tratamiento con everolimus 10 mg/día de manera continua, con excelente tolerancia salvo el desarrollo de mucositis grado I durante el primer mes. Tres meses después, en la primera reevaluación, se objetivó respuesta completa (RC), que mantiene hasta la actualidad (junio de 2017), con una supervivencia libre de progresión (SLP) de 11 meses.

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Anamnesis Presentamos el caso de un varón de 53 años, soltero y oriundo Sevilla, fumador activo y alérgico a la penicilina, que como otros antecedentes personales (AP) de interés presenta factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca sistólica con disfunción ventricular grave secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática, síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en tratamiento con CPAP nocturna y esquizofrenia paranoide, estable y en seguimiento. Tiene AF oncológicos de 2º grado no precoces, sin interés en relación al caso actual. La medicación domiciliaria activa relevante previa al diagnóstico incluía analgesia de primer escalón a demanda, bisoprolol 5 mg, ramipril 5 mg, eplerrenona 25 mg, simvastatina 20 mg, ranitidina 300 mg, paliperidona 6 mg, clotiapina 40 mg En septiembre de 2016 consulta en Urgencias por un nódulo en testículo izquierdo asociado a signos inflamatorios (doloroso, eritematoso, con aumento de temperatura local) por el que inicia antibioterapia ante el diagnóstico de sospecha de orquiepididimitis no complicada. Ante la ausencia de mejoría, se realiza ecografía testicular en ámbito privado que objetiva un nódulo de ecogenicidad heterogénea compatible con neoplasia testicular, por lo que, en noviembre, ingresa e inicia estudio en Urología de Hospital comarcal, realizándose estudio de extensión (TC tórax, abdomen y pelvis) y orquiectomía izquierda vía inguinal diagnóstico-terapéutica, sin incidencias ni complicaciones posquirúrgicas asociadas. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica es diagnóstico de TCG mixto (90 % seminoma y 10 % teratoma con diferenciación escamosa) que invade cordón espermático (pT3), con hallazgo en el estudio de extensión de afectación ganglionar locorregional (N2) y a distancia (M1a), con adenopatías pulmonares patológicas y nódulo cavitado en LII compatible con metástasis pulmonar. Tras esto, es derivado para valoración de tratamiento sistémico y seguimiento a Oncología Médica del HU Virgen del Rocío. En diciembre es valorado por primer vez en consultas de Oncología Médica, y tras actualización de pruebas complementarias, es diagnosticado de TCG mixto de testículo izquierdo Estadio IIIA (pT3N2M1aS0) marcadores normalizados, tumor de buen pronóstico de acuerdo a la IGCCCG, proponiéndose quimioterapia de acuerdo al esquema cisplatino 20 mg/m2-etopósido 100 mg/m2 (EP) días 1-5, 4 ciclos cada 21 días, evitando bleomicina por edad e historia de tabaquismo relevante. Recibe el primer ciclo a principios de enero de 2017, tras el cual presenta cuadro de sepsis de origen respiratorio (gripe A) en el contexto de neutropenia febril de alto riesgo, por lo que se retrasa administración de ciclo 2 y se plantea reducción de dosis del 20 % a partir del segundo ciclo y profilaxis con G-CSF. Finaliza el tratamiento con EP a mediados de marzo, habiendo continuado con toxicidad hematológica significativa en forma de plaquetopenia y anemia G3-G4 con requerimientos transfusionales reiterados. Como otras incidencias, después del segundo ciclo, presenta disfonía de nueva aparición secundaria a parálisis vocal izquierda objetivada por laringoscopia que se resuelve sin tratamiento específico. Tras completar los cuatro ciclos de EP, el paciente es diagnosticado de un tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica y necesidad de fibrinólisis que se lleva a cabo en UCI con buena evolución, resuelto y en seguimiento posterior en consultas de neumología-enfermedad tromboembólica (ETV). Durante el seguimiento y monitorización de respuesta al tratamiento, presenta curso discordante de los valores de MT en relación a la respuesta radiológica objetivada. La BHGC muestra discreta y sostenida elevación, pero sin embargo se aprecia una respuesta radiológica favorable que muestra disminución de la afectación adenopática pulmonar. Exploración física Durante el seguimiento del paciente en consultas, la exploración física era anodina, con ausencia de nódulos o masas palpables en testículo derecho (contralateral) y auscultación pulmonar estable desde su primera visita, propia de un paciente fumador (hipofonesis generalizada y roncus dispersos en ambos hemitórax) así como crepitantes de predominio basal izquierdo tras el episodio de TEP. Pruebas complementarias Se realizaron durante su seguimiento analíticas con determinaciones seriadas de AFP, b-hCG y LDH junto a bioquímica básica y hemograma, así como TC de tórax, abdomen y pelvis, encontrando entre ambos hallazgos discordantes que planteaban dudas diagnósticas entre presencia de falsos positivos o causas espurias en la elevación de b-HCG, la presencia de otras neoplasias primarias o el desarrollo de progresión de su tumor germinal primario. Diagnóstico 1. TCG mixto pT3 N2 M1a S0, estadio IIIA, sometido a orquiectomía izquierda vía inguinal + quimioterapia de 1ª línea según esquema EP x 4 ciclos, con reducción de dosis del 20 % tras primer ciclo (fin en marzo 2017). 2. Sepsis de origen respiratorio (gripe A) en el contexto de neutropenia febril de alto riesgo tras primer ciclo de EP. 3. Disfonía de nueva aparición con paresia leve de cuerda vocal derecha e hiato fonatorio secundario autolimitada. 4. ETV extensa con expresión de TV de subclavia y yugular interna derecha, yugular interna izquierda y vena cava superior + TEP masivo de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica sometido a fibrinólisis en este contexto. 5. Posible PE pulmonar, hepática y ganglionar (retroperitoneal y pulmonar) en mayo 2017 aunque con irregular conducta de marcador tumoral iniciándose quimioterapia de 2ª línea de rescate con TIP (junio 2017) y reducción de dosis del 20 % con shock séptico tras 1.er ciclo 6. Pendiente de filiar lesión pulmonar hiliar izquierda. Tratamiento 1) Orquiectomía izquierda vía inguinal (noviembre de 2016). 2) Quimioterapia de primera línea con 4 ciclos de cisplatino 20 mg/m2: etopósido 100 mg/m2 (EP) días 1-5, 4 ciclos cada 21 días, con reducción del 20 % de dosis después los ciclos 3, 4 y 5 (enero-marzo 2017) 3) Quimioterapia de 2ª línea con TIP (cisplatino 20 mg/m2-ifosfamida 1,2 g/m2-MESNA 1,2 g/m2 días 1-5 + paclitaxel 250 mg/m2 día 1) cada 21 días, con reducción de dosis del 20 % desde el ciclo 1 (junio 2017). Evolución Ante la disfonía de nueva aparición, se solicita fibrobroncoscopia para descartar que la afectación adenopática y nodular pulmonar visible en TC inicial se tratase de una neoplasia primaria pulmonar síncrona. Este estudio finalmente no llega a realizarse al objetivarse en TC de tórax de reevaluación respuesta favorable con disminución de tamaño del nódulo pulmonar, y cuestionándose si la aparente nodularidad pulmonar pudiera estar en relación con un cuadro concomitante de infección respiratoria que presentó el paciente. La elevación leve pero mantenida de ß-hGC planteó la posibilidad de progresión de la enfermedad (PE) durante la primera línea de tratamiento (hecho poco frecuente) tras haber descartado causas espurias de elevación de ß-hGC así como la posible afectación de "santuarios" (teste contralateral y SNC). En marzo-abril de nuevo ß-hGC muestra ascenso notorio (de 151 a 365 UI/L), sin embargo en la angio-TC de tórax que diagnostica el TEP de marzo, habiendo finalizado ya el 4º ciclo EP, describen respuesta radiológica favorable a nivel pulmonar, de manera que asumimos que dicho repunte fuese un falso positivo condicionado por el TEP masivo y continuamos actitud expectante con monitorización radiológica y analítica. A principios de mayo, disminuyen discretamente los valores de ß-hGC sin embargo, en TC de reevaluación de finales de mayo, se constata PE a nivel retroperitoneal, hepático y pulmonar, decidiéndose entonces inicio de tratamiento de 2ª línea con TIP con reducción del 20 % de dosis teniendo en cuenta la mala tolerancia a la línea previa, con toxicidades hematológicas anteriormente presentadas a pesar de profilaxis con G-CSF. A pesar de esta medida preventiva poco usual en el manejo de los TCG donde se debe intentar mantener intensidad de dosis, el paciente ingresa días después de recibir TIP con una shock séptico en contexto de neutropenia febril grado IV. El paciente se recupera satisfactoriamente y ya muestra un inicio de descenso de sus marcadores tumorales. Ante la situación clínico-radiológica tan poco habitual con conducta irregular de marcador a la primera línea con fluctuaciones múltiples y franca progresión, junto con muy pobre tolerancia al tratamiento citotóxico, se discute el caso para plantear un abordaje diagnóstico confirmatorio de su enfermedad metastásica y confirmar que no exista un segundo primario leve productor de BHCG. En este momento, el paciente está pendiente de ser evaluado por Neumología para valorar una broncofibroscopia diagnostica de una de las lesiones hilares que parecen de fácil acceso endoscópico.

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Anamnesis Antecedentes personales e historia oncológica En 1996, a los 25 años de edad, el paciente es estudiado por referir una masa no dolorosa en el testículo derecho, sin ningún otro síntoma acompañante. Se realizó entonces una ecografía testicular en la que se muestra una masa sólida heterogénea, y una tomografía computarizada (TC), en la que no se observaron datos de enfermedad a distancia. Los marcadores tumorales al diagnóstico fueron una alfa-fetoproteína (AFP) de 184,6 ng/ml [0-10ng/ml] y una gonadotropina coriónica humana (HCG) de 182 ng/ml [0-2 ng/ml]. Ante la sospecha clínica de un tumor testicular, se realizó una orquiectomía radical inguinal del testículo derecho, confirmándose histológicamente en el material obtenido en la cirugía, un tumor mixto de células germinales no seminomatoso (TGNS) con carcinoma embrionario y tumor del seno endodérmico. Tras la cirugía, se observó un descenso incompleto de los marcadores tumorales, presentando una AFP 36,45ng/dl y una HCG de 120 ng/ml. Posteriormente, recibió 4 ciclos según el esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) normalizando los marcadores tumorales. La TC de control posquimioterapia mostraba afectación ganglionar residual por lo que se realizó una linfadenectomía, confirmándose histológicamente la presencia de necrosis a este nivel. El paciente fue dado de alta en 2002 tras controles sucesivos sin evidencia de enfermedad. Enfermedad actual En agosto de 2015, el paciente acude al hospital refiriendo dolor sordo continuo en hipocondrio derecho, así como astenia y pérdida de 8 kg de peso de aproximadamente 4 meses de evolución. Exploración física Durante la exploración física no se objetivaron hallazgos patológicos destacables, a excepción de cicatriz de orquiectomía previa. Pruebas complementarias Dada la sospecha de una nueva recaída, se realizó una TC, en la que se evidencia la presencia de ganglios retroperitoneales sugestivos de malignidad. Se objetivó además un aumento de la AFP de 156,60 ng/ml, con HCG en rangos de normalidad. El diagnóstico final se hizo a través de biopsia de los ganglios retroperitoneales, en la que se confirmó recidiva de TGNS. Diagnóstico Recidiva tardía de tumor germinal de células testiculares tras 19 años de respuesta completa a tratamiento. Tratamiento En ese momento, el paciente fue sometido un nuevo esquema de quimioterapia, recibiendo tres ciclos de esquema paclitaxel, ifosfamida y cisplatino (TIP) y planificándose una cirugía de rescate, sin embargo, previamente a la realización de la cirugía, se objetivó un nuevo aumento de los marcadores tumores con AFP de 156 ng/ml y HCG de 0,1 ng/ml, sin evidenciarse progresión desde el punto de vista radiológico. Dada la progresión bioquímica, se planteó el caso en comité multidisciplinar, decidiéndose finalmente la cancelación de la cirugía e inició de quimioterapia a altas dosis (QAD) con posterior trasplante autólogo de células hematopoyéticas progenitoras (TASPE). Dicha terapia consistió en realizar inicialmente una extracción de células hematopoyéticas progenitoras de sangre periférica del propio paciente, previa estimulación de la médula ósea con factores estimulantes de colonias de granulocitos y movilización celular hacia sangre periférica, siendo posteriormente estas células recolectadas mediante aféresis y purificadas. Tras la extracción de células progenitoras, el paciente fue sometido en julio de 2016 a tratamiento con QAD mediante esquema consistente en dos ciclos de paclitaxel a dosis de 175 mg por m2, más Carboplatino (AUC 20), más etopósido a dosis de 200 mg/m2. Cada ciclo de QAD se administró 6 días antes de la realización de trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TASPE) como terapia de rescate para la toxicidad medular producida por la QAD. Evolución Tras la QAD, el paciente presentó un descenso marcado de la AFP (de 295 ng/ml a 21,14 ng/ml), permaneciendo la HCG en rangos de normalidad. Radiológicamente mostraba estabilidad de la enfermedad localizada a nivel de los ganglios retroperitoneales. Una vez recuperado de la toxicidad y complicaciones producidas, se realizó finalmente cirugía de rescate, con resección de los ganglios retroperitoneales, objetivándose teratoma maduro.

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Anamnesis Se trata de un varón de 56 años con antecedentes únicamente de fumador de 20 cigarrillos diarios sin otros factores de riesgo cardiovascular o hábitos tóxicos, sin tratamiento habitual e independiente para las actividades de la vida diaria y trabajador en la construcción. Acude a Urgencias en abril de 2017 por cuadro neurológico consistente en pérdida de fuerza, parestesias y mioclonías en miembro superior y hemifacial derecha de 48 horas de evolución. Una vez se indaga en la entrevista, comentaba pérdida de peso en torno a 10 kg en 4 meses, coincidente con disnea de moderados esfuerzos y aumento de expectoración hemoptoica de forma intermitente. En este escenario, se realiza radiografía torácica que muestra opacificación pulmonar izquierda y escáner cerebral con lesiones múltiples compatibles con metástasis. Por tanto, inicia corticoterapia con dexametasona 4 mg cada 6 horas y se realiza radioterapia (RT) holocraneal paliativa entre los días 09/05 y el 22/05/2017 con dosis total de 30 Gys. A las 24 horas de finalización de la RT craneal (23/05/2017). acude a consulta para inicio de quimioterapia paliativa (cisplatino-gemcitabina) con aumento de astenia y debilidad, deterioro clínico y con aparición de hemoptisis de nuevo. Por tanto, se realiza control radiológico que evidencia, además del colapso izquierdo conocido tumoral, dos infiltrados en pulmón derecho con broncograma aéreo compatibles con bronconeumonía o áreas de broncoaspiración. Exploración física » Constantes vitales: Tª 36,8 ºC; FC: 145 lpm; TA 106/73 mm Hg; saturación O2 basal 92 %. Mal estado general, palidez cutánea, bien perfundido, pero sequedad mucocutánea. Taquipnea leve en decúbito sin signos de trabajo respiratorio. Caquexia. Glasgow 13/15. » Cabeza y cuello: sequedad mucosa con muguet oral. Carótidas isopulsátiles, sin soplos, ni ingurgitación yugular. » Tórax: rash acneiforme en región torácica anterior (probable secundario a corticoides). » Auscultación cardiopulmonar: arrítmica, taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación global sin ruidos respiratorios sobreañadidos. » Abdomen: blando, depresible, no es doloroso durante la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes, sin signos de irritación peritoneal. » Miembro inferior: sin edema ni signos de trombosis venosa profunda, no hay insuficiencia venosa crónica. Pruebas complementarias 1. Radiografía de tórax 23/05/2017: además del colapso del lóbulo superior izquierdo ya conocido de origen tumoral, se objetivan dos infiltrados extensos aunque focales con broncograma aéreos en pulmón derecho, probable compatible con bronconeumonía. Podría tratarse de áreas de aspiración. Más dudosamente, una hemorragia ya que se trata de dos focos muy bien delimitados y las hemorragias suelen ser más difusas. 2. Angio-TC arterias pulmonares: consolidaciones confluentes multimodulares cavitadas en los tres lóbulos derechos y lóbulo inferior izquierdo compatible con neumonía abscesificada. El abombamiento de la cisura mayor se ha descrito característico de infección por Klebsiella, aunque por la semiología descrita se debe incluir en el diagnóstico diferencial microorganismos anaerobios, Pseudomonas o Staphylococcus aureus, sin poder descartar por imagen micobacterias o incluso hongos (menos probable). 3. TC craneal 22/04/2017: múltiples lesiones intraaxiales supra e infratentoriales, en región parietal izquierda al menos tres con aspecto quístico con significativo edema circundante con efecto masa que incluso comprime ventrículo ipsilateral sin herniación. También al menos 3 en fosa posterior, hemisferios cerebelosos, sin signos de sangrado activo 4. Anatomía Patológica en el diagnóstico: citología de aspirado bronquial sospechosa de malignidad. Biopsia broncoscópica con mucosa bronquial infiltrada con características de carcinoma epidermoide, con estudio inmunohistoquímico con p63 positivo y TTF-1 negativo. Microbiología al diagnóstico: se aísla flora saprofita habitual. 5. Analítica al ingreso: leucocitos 12.880 mcl, neutrófilos 10.740 mcl, hemoglobina 15,6 g/dl, plaquetas 211.000 mcl. Función renal en rango con potasio 5,9 mmol/l y PCR 30 mg/dl, resto sin alteraciones significativas. Diagnóstico Neumonía cavitada compatible con Aspergilosis pulmonar masiva en paciente con carcinoma epidermoide pulmonar IV. Tratamiento Inicia tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam con empeoramiento de situación respiratoria y taquicardia en este contexto que se corresponde con flutter auricular. Ante la desaturación es necesario inicio de perfusión de mórfico para control síntomas, y se realiza angio-TC (25/05/2017) que descarta tromboembolismo pulmonar, pero objetiva cavitación pulmonar en prácticamente todo el lóbulo derecho que podría corresponder con infección por atípicos, anaerobios o micobacterias. Por tanto, se asocia clindamicina al betalactámico sin sufrir mejoría. En este proceso, se obtiene 24 horas después resultado de esputo con Aspergillus fumigatus, por lo que se inicia voriconazol. Evolución Sin embargo, la situación respiratoria sigue sin estabilizarse, asociando alteración cardiológica con presencia de flutter auricular y el paciente fallece finalmente el 28/05/2017.

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Anamnesis Se trata de una paciente mujer de 46 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, sin tratamiento médico habitual. Como antecedentes familiares, destaca el diagnóstico de melanoma en dos familiares de segundo grado y uno de tercer grado. En enero de 2010, consultó por la aparición de una lesión sangrante en extremidad superior izquierda de un año de evolución; se realizó biopsia excisional de dicha lesión cuyo resultado anatomopatológico informaba de melanoma. La lesión presentaba un índice de Breslow de 1,8 mm y de tamaño correspondiente al grupo T2b según la escala de clasificación TNM. Posteriormente, se llevó a cabo una nueva intervención para ampliación de márgenes quirúrgicos y estudio del ganglio centinela que resultó negativo para malignidad. Se llevó a cabo el seguimiento posterior habitual hasta septiembre de 2015, fecha en la que se detectó elevación de las cifras del marcador tumoral S100, por lo que se solicitó TC de reevaluación de la enfermedad en la que se objetivaron múltiples lesiones hepáticas sospechosas de enfermedad secundaria. Se completó el estudio con la realización de PET-TC que informaba de numerosas lesiones hepáticas hipermetabólicas con SUV máximo de 4,7. Ante dichos hallazgos se realizó biopsia hepática en la que no se detectó lesión neoplásica. El caso fue presentado en el Comité de Tumores, decidiendo seguimiento estrecho. En julio de 2016, acude a Urgencias por presentar malestar general junto con disnea progresiva hasta hacerse de reposo de quince días de evolución sin asociar fiebre, dolor torácico, tos o expectoración. Asocia intensa astenia junto con náuseas persistentes y sensación de inestabilidad. No refiere dolor abdominal, ni coluria ni acolia. No tiene otra clínica asociada. Exploración física Tensión arterial: 169/100 mm Hg, frecuencia cardiaca: 143 lpm, temperatura: 37,10 ºC, saturación de oxígeno: 98 %. Paciente, consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada, disnea taquipneica de mínimos esfuerzos. Glasgow 15. Fetor hepático. Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso durante la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado. Puño-percusión renal negativa bilateral. Extremidades inferiores: pulsos periféricos presentes, rítmicos y simétricos. Sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias La analítica sanguínea realizada reflejaba la presencia de acidosis metabólica junto con elevación de las enzimas hepáticas e hipercalcemia (bioquímica: AST 122, ALT 130, GGT 1.445, Na 135. Gasometría venosa: pH 6,99, HCO3 3, calcio iónico 1,36, lactato 16. Hemograma sin alteraciones reseñables). Se realizó una radiografía de tórax en la que no se apreciaban alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Diagnóstico Acidosis láctica grave con citólisis minia y elevación grave de GGT junto con hipercalcemia a estudio. Tratamiento Se inicio tratamiento con fluidoterapia y medidas de soporte para la corrección de las alteraciones metabólicas presentadas por la paciente. Evolución Se procedió al ingreso de la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos con sospecha diagnóstica de infiltración metastásica hepática o hepatopatía tóxica debido al contacto de la paciente con sustancias tóxicas desde hacía dos años por motivos laborales. Para la filiación etiológica del caso, se llevó a cabo una biopsia hepática siendo compatible con metástasis de melanoma con el siguiente perfil inmunohistoquímico: HBM45+, Melan A+, S100+ y Ki67 30 %. Se solicitó el estudio de la mutación BRAF que resultó negativo. Para ampliar el estudio se realizó una PET-TC que informaba de hígado metastásico de forma difusa con SUV 13,3 y captación de dos lesiones óseas en D6 con SUV máximo de 4,5. Se decidió iniciar tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg cada 14 días recibiendo el primer ciclo en julio de 2016. Se solicitó TC de control tras el quinto ciclo de tratamiento en la que se objetivó respuesta parcial, por lo que se decidió continuar con el tratamiento con nivolumab a la dosis establecida. Tras el octavo ciclo, se realizó PET-TC que informaba de coexistencia de respuesta metabólica parcial de las metástasis hepáticas junto con crecimiento de la metástasis ósea de D6 y aparición de nuevas lesiones focales hipermetabólicas en bazo y lóbulo derecho tiroideo. Dada la respuesta clínica y analítica conseguida, monitorizada con la determinación de los niveles de S100 y LDH, junto con la excelente tolerancia al tratamiento, se decidió continuar con la administración de nivolumab. En diciembre de 2016, tras la administración de 12 ciclos de nivolumab, ante la elevación de los niveles de S100, se solicitó una nueva PET-TC para revaloración de la enfermedad, objetivándose progresión de la enfermedad hepática, esplénica, tiroidea y ósea junto con implantes peritoneales de nueva aparición, así una adenopatía axilar hipermetabólica en el nivel I de la axila derecha. Se presentó de nuevo el caso en el Comité de Tumores y se decidió solicitar TC para confirmar anatómicamente la progresión de la enfermedad ante la discordancia clínica y analítica presentada en relación con los hallazgos del PET-TC, que confirmó la progresión de la enfermedad. En febrero de 2017, se inició tratamiento de segunda línea con ipilimumab a dosis de 3 mg/kg cada 21 días. En control analítico de abril de 2017, tras 2 ciclos de tratamiento con ipilimumab, se detectó alteración en las cifras hormonales tiroideas presentando elevación de TSH y descenso de T4, por lo que se inició tratamiento con levotiroxina a dosis de 50 mcg cada 24 horas y se interrumpió el tratamiento con ipilimumab ante la sospecha de toxicidad tiroidea. Asimismo, en dicho mes precisó ingreso por elevación de las enzimas hepáticas alcanzando niveles 9,1 y 21,6 veces por encima del límite superior de normalidad de GOT y GPT respectivamente. Tras plantear diagnóstico diferencial entre progresión de la enfermedad hepática o toxicidad hepática secundaria al tratamiento con ipilimumab, se solicitó una TC en la que se informaba que las lesiones hepáticas parecían haber disminuido ligeramente de tamaño respecto a la TC previa. Ante la sospecha de toxicidad hepática secundaria al tratamiento con ipilimumab, se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día vía oral con progresiva mejoría clínica y analítica. Debido a dicha toxicidad, fue preciso suspender el tratamiento con ipilimumab. Además, presentó toxicidad oftalmológica grado 1, manifestándose con fotofobia y visión borrosa, por lo que fue remitida a consultas de Oftalmología que ajustaron tratamiento. Actualmente, persiste en respuesta parcial, pendiente de nueva reevaluación y sin tratamiento activo.

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Anamnesis Varón de 55 años, independiente para actividades de la vida diaria. Ha trabajado de administrativo. » Antecedentes personales: síndrome de Wolff-Parkinson-White, hipercolesterolemia, sinusitis de repetición y toxoplasmosis en el año 1997. » Intervenciones quirúrgicas: intervenido de exéresis y ampliación de un nevus melanocítico en zona dorsal en 2012. Angioma en dedo y fractura tibial. » Antecedentes familiares: no tiene antecedentes familiares de interés. » Hábitos tóxicos: exfumador desde el año 1995. Bebedor ocasional. » Sin antecedentes alérgicos conocidos. » No toma fármacos. Comenzó en octubre de 2016 con un cuadro de lumbalgia con pobre respuesta a antiinflamatorios, por el que es valorado por su médico de Atención Primaria. Además, bultoma en región axilar con molestias a la palpación de aparición progresiva. Afebril y sin sensación distérmica. Sin tos ni expectoración. Tampoco ha presentado disuria ni alteraciones del ritmo miccional. Mantiene apetito e ingestas sin objetivarse pérdida de peso. Exploración física » Peso: 61 kg. Talla: 164 cm. Eupneico. ECOG 0. » Piel sin alteraciones en la coloración. Cicatriz a nivel dorsal con buen aspecto. » Sin adenopatías cervicales ni supraclaviculares. » Masa axilar fija de unos 4-5 cm, adherida a planos profundos, dolorosa a la palpación. » Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos » Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. » Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Peristaltismo presente normal. » Sucusión renal positiva con masa partes blandas sacroiliaca derecha. » No hay edemas en extremidades inferiores, ni focalidades neurológicas sensitivo-motoras. Pruebas complementarias Se realiza analítica de sangre, una resonancia magnética lumbar, ecografía con punción-aspiración con aguja fina de bultoma axilar, y estudio de extensión mediante TC toracoabdominal. » Analítica de sangre: hemograma, función hepática y renal sin alteraciones. Ionograma en rango de normalidad. LDH = 431 U/l. » Resonancia magnética: lesión de partes blandas de 4 x 4,4 x 4,9 cm (T x AP x CC) localizada en el margen posterior del hueso iliaco derecho, afectándose la articulación sacroiliaca, el musculo erector de la columna, glúteo mayor y medio y tejido celular subcutáneo profundo. La lesión realza tras la administración de contraste, y muestra una intensidad intermedia en T1 con alguna zona de mayor intensidad que sugieren zonas hemorrágicas y heterogénea en T2. Se aprecia ligero hundimiento de ambos platillos del cuerpo vertebral de L5, observando imagen redondeada en dicho cuerpo vertebral (17 x 18mm) que se muestra hipointensa en T1 con alguna zona de mayor intensidad, e hiperintensa en secuencia STIR, lo que sugiere lesión metastásica. » Ecografía axilar: conglomerado adenopático axilar izquierdo, hipoecogénicas de 3 x 5 cm. Se realiza punción aspiración del conglomerado, enviándose la muestra al servicio de Anatomía Patológica. » Se explora axila contralateral sin hallazgos. Área cervical sin adenopatías de tamaño significativo. » Tomografía computarizada: subclavia derecha aberrante. Adenopatía en mediastino anterior de 12 mm. Ganglios hiliares derechos de pequeño tamaño. Conglomerado de adenopatías axilares izquierdas. » En parénquima pulmonar, se aprecia un granuloma calcificado en LM sin otras alteraciones. » Páncreas, bazo, suprarrenales y riñones sin alteraciones. Hígado de tamaño y morfología normales con quiste simple en lóbulo caudado de 7 mm, sin evidencia de otras lesiones focales. No se aprecian adenopatías intra ni retroperitoneales. » Lesión lítica con pequeña masa de partes blandas en arco posterior de 9ª costilla izquierda. Se aprecia otra lesión lítica ya conocida en hueso iliaco derecho en la porción posterior de articulación sacroilíaca de 5 cm de diámetro y otra lesión probable en el cuerpo vertebral de L5. » Anatomía patológica: extensiones con fondo hemático y mínima representación linfocitaria, con abundante celularidad de talla grande de hábito epitelioide que muestra franca atipia nuclear, con disposición de forma suelta, acompañada de numerosos macrófagos pigmentados con material de tipo melánico. » Inmunohistoquímica: expresión para HMB45 y Melan A, con negatividad para citoqueratinas de amplio espectro (AE1/AE3); pobre positividad para S100. Presencia de mutación V600E en el gen BRAF. Diagnóstico » Melanoma estadio IV TxN2bM1c con presencia de mutación BRAF. » Metástasis óseas sacroiliaca y lumbar. Tratamiento Ante la presencia de mutación en el gen BRAF, se inicia tratamiento vía oral con dabrafenib 150 mg cada 12 h y trametinib 2 mg cada 24 h. Se solicita valoración por el Servicio de Oncología Radioterápica para tratamiento localizado paliativo sobre lesión sacroiliaca, administrándose 30 Gy con finalidad antiálgica. Evolución El paciente inicia revisiones en consulta de hospital de día, realizándose analíticas seriadas que no muestran alteraciones en enzimas hepáticas. Mejor control analgésico en localización lumbosacra. Tras dos meses de tratamiento, el paciente presenta pirexia con picos febriles de hasta 40 ºC con tiritona e intenso malestar general, por lo que de acuerdo con ficha técnica(1) se reduce la dosis de dabrafenib a 100 mg cada 24 h, manteniendo sin cambios la dosis de trametinib. Por aparición de adenopatía laterocervical, el 2 de febrero de 2017 (tras un total de 4 meses en tratamiento) se realiza TC de reevaluación en la que se objetiva crecimiento del conglomerado supraclavicular izquierdo y lesiones óseas en vértebras dorsales D8 y D9 de nueva aparición, interpretándose todo ello como progresión tumoral. Esto se confirma en resonancia magnética de columna dorsal. Se completa el estudio a nivel óseo con gammagrafía que muestra focos hipercaptantes en D8 y en parrilla costal derecha (arcos laterales de costillas 5ª, 6ª y 9ª). El paciente presenta buen estado general, con aparición de dolor a nivel esternal, columna dorsolumbar y región ganglionar axilar controlada con analgésicos de tercer escalón, por lo que se inicia tratamiento de segunda línea con pembrolizumab con pobre respuesta, apareciendo letálides cutáneas en cuero cabelludo y empeoramiento del dolor. Es valorado de nuevo por Oncología Radioterápica, realizándose un segundo tratamiento de radioterapia sobre zona axilosupraclavicular y lesión sacroiliaca con una dosis total de 20 Gy. Tras ello, se objetiva importante mejoría clínica y disminución de la lesión supraclavicular izquierda, letálides cutáneas craneales y disminución de los requerimientos de analgesia. Actualmente, ha recibido 6 ciclos y continúa tratamiento manteniendo un excelente estado general.

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Anamnesis Paciente con buen estado general y asintomático, remitido a Servicio de Urología por elevación de PSA. Varón de 67 años de edad con antecedentes de dislipemia. Niega consumo de tóxicos, ni exposición laboral a sustancias carcinogénicas. Trabajó como chófer, actualmente jubilado. Su tratamiento habitual son estatinas e inhibidor de la bomba de protones. En febrero de 2009, se remite al paciente al Servicio de Urología por elevación del PSA a 11,7 ng/dl. Exploración física Paciente con buen estado general, constantes dentro de rango de normalidad. En la exploración física, se objetiva adenoma prostático grado 2 con zona irregular en lóbulo izquierdo. El resto de la exploración por aparatos es anodina. Pruebas complementarias Se completó el estudio con biopsia prostática con hallazgo de adenocarcinoma prostático Gleason 5 (3 + 2) en lóbulo derecho (80 %) y Gleason 6 (3 + 3) en lóbulo izquierdo (20 %). La estadificación TNM definitiva tras completar estudio con RM pélvica y rastreo óseo fue cT3 (por infiltración de vesícula seminal) cN0 cM0. Diagnóstico Adenocarcinoma prostático cT3N0M0. Tratamiento Se propuso tratamiento con radioterapia radical y deprivación androgénica con bloqueo completo durante 24 meses. Se administró una dosis total de 76 Gy con imagen guiada por IGRT entre septiembre y noviembre de 2009. Controles posteriores con PSA < 0,1 ng/dl. Evolución En diciembre de 2016, tras un intervalo de 7 años de finalizar radioterapia sobre el área pélvica, el paciente presenta episodio de insuficiencia renal aguda por uropatía obstructiva bilateral que obliga a implantación de nefrostomía percutánea izquierda. En el estudio por TC no se objetivó causa obstructiva por lo que se practicó una uretrocistoscopia intraoperatoria sin conseguir entrada a vejiga a pesar de empleo de resector y uretrotomo. Ante la sospecha de que el cuadro obstructivo fuese secundario a una fibrosis uretral prostática asociada a cistitis rádica, se propone la realización de cistectomía con derivación ureteroileal. En marzo de 2017 se practicó una cistectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker y nefrostomía derecha previa, hallando zona pélvica con gran componente inflamatorio incluso peritoneal (adherencia epiploica) y una vejiga hipertrófica y retraída, así como una próstata completamente adherida a planos vecinos. El estudio anatomopatológico reveló la existencia de una neoformación con áreas fusocelulares/sarcomatoides y otras más epitelioides con gran componente hemorrágico compatible con un angiosarcoma de alto grado (Ki-67 90 %) que ocupaba la práctica totalidad de la vejiga y se extendía a grasa perivesical con afectación del margen quirúrgico a nivel de trígono. Se evidenciaba extensa necrosis (> 50 %) e invasión vasculolinfática. El perfil inmunohistoquímico era CD31+, CD117+, CKAE1/AE3-. El estudio de extensión posquirúrgico reveló una rápida progresión de la enfermedad, tanto a nivel pélvico como a nivel sistémico con desarrollo de metástasis hepáticas, pulmonares y derrame pleural maligno. El paciente desarrollo disnea de esfuerzo rápidamente progresiva hasta hacerse de reposo que obligaron a su ingreso hospitalario y a la colocación de tubo de drenaje torácico y posterior pleurodesis paliativa. El deterioro clínico del paciente durante el ingreso es rápido con predominio de disnea y cuadro constitucional. En el momento de la valoración por el Servicio de Oncología, el estado general del paciente es pobre con un ECOG 3, por lo que se desestima administración de quimioterapia paliativa y se opta por un tratamiento sintomático exclusivo con apoyo de la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Se produce el fallecimiento pocos días después del alta hospitalaria.

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Anamnesis Nos encontramos ante una paciente mujer de 61 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares de interés y sin hábitos tóxicos. Fue diagnosticada en abril del 2016 de un carcinoma seroso papilar de ovario de alto grado, estadio IIIC, mediante laparoscopia exploradora. Recibió 3 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante según esquema carboplatino (AUC 6) y paclitaxel, del 04/05/2016 al 15/06/2016. Tuvo una buena tolerancia al tratamiento y se obtuvo respuesta parcial (criterios RECIST) y negativización de CA 125. El 26/07/2016 se llevó a cabo cirugía citorreductora con HIPEC (con paclitaxel) y tras ello completó el tratamiento con QT adyuvante con el mismo esquema previo, administrándose un total de 4 ciclos (del 07/09/2016 al 09/11/2016). Desde entonces, la paciente se encontraba en seguimiento, siendo la última valoración en consultas externas de Oncología Médica a finales de enero del 2017, sin evidencia de enfermedad en la tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen-pelvis y con marcadores tumorales negativos. La paciente acudió al Servicio de Urgencias el 27/03/2017 por presentar ictericia, coluria, acolia y prurito desde hacía 15 días. No refería dolor abdominal, fiebre ni síndrome constitucional. Ante la presencia de dicha sintomatología, se decidió ingresar a la paciente en Oncología para estudio. Exploración física ECOG 0. Ictericia mucocutánea. El abdomen era blando y depresible, no doloroso durante la palpación, no se palpaban masas ni visceromegalias y el signo de Murphy era negativo. El resto de la exploración física también resultó normal. Pruebas complementarias A nivel analítico presentaba una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y una hipertransaminasemia con patrón de colestasis. El análisis sanguíneo era el siguiente: bilirrubina total 9,52 mg/dl (valor normal, VN < 1,3 mg/dl), bilirrubina directa 7,66 mg/dl (VN < 0,4 mg/dl), bilirrubina indirecta 1,86 mg/dl (VN < 0,9 mg/dl), GOT 51 U/l (VN 14-36 U/l), GPT 72 U/l (VN 9-52 U/l), GGT 230 U/l (VN 12-43 U/l), fosfatasa alcalina 241 U/l (VN 38-126 U/l), LDH 693 U/l (VN 225-600 U/l), siendo el resto del análisis normal. Ante los hallazgos analíticos, se planteó el diagnóstico diferencial de una hiperbilirrubinemia conjugada y colestasis. En un primer lugar, se solicitó marcadores tumorales y TC de tórax-abdomen-pelvis para poder descartar una colestasis extrahepática. Los marcadores resultaron negativos y la TC no mostró recidiva tumoral, un segundo tumor primario, lesiones benignas hepáticas ni una dilatación de la vía biliar. Se completó el estudio con una colangiorresonancia magnética, en la cual no se objetivaban litiasis a nivel del árbol biliar ni tampoco otros tipos de cuadros obstructivos biliares. Dada la normalidad de dichas pruebas, también se pudo excluir la presencia de un síndrome adherencial secundario a la cirugía citorreductora con HIPEC. Por lo tanto, una vez descartadas las causas de colestasis extrahepáticas, se completó el estudio para las causas intrahepáticas. Se solicitó serologías de virus hepatotropos y análisis de autoinmunidad. Las serologías de citomegalovirus, Epstein Barr, virus herpes simple tipo 1 y 2, varicela-zóster, toxoplasma gondii, virus de hepatitis A, B, C y E no fueron compatibles con una hepatitis vírica aguda. Las determinaciones de marcadores de autoinmunidad (ANA, ASMA, AMA, LKM, PCA, Ro-52, LKM-1, anti-dsDNA e inmunoglobulinas) resultaron normales, descartando así una posible cirrosis biliar primaria u otro tipo de inflamación de los conductillos biliares. Diagnóstico Dada la normalidad de las pruebas complementarias realizadas y el cuadro clínico de la paciente, se planteó la posibilidad de un síndrome paraneoplásico o de una hepatitis tóxica. En la anamnesis inicial, la paciente negó tomar habitualmente ningún tipo de fármaco, tóxico o de producto de herbolario, a excepción de lorazepam de forma puntual por las noches. Tampoco era fumadora ni bebedora habitual de alcohol. Posteriormente, interrogando nuevamente a la paciente, reconoció que tomaba diariamente 1 comprimido de artemisa (100 mg diarios) desde hacía unas 6 semanas. Se llevó a cabo una biopsia hepática y el informe de anatomía patológica describe una colestasis intensa en hepatocitos y canalículos biliares, asociando un infiltrado linfocítico y eosinofílico en los espacios porta. Dichas alteraciones resultan concordantes con una hepatitis tóxica colestásica. Tratamiento Se indicó a la paciente que dejase de tomar artemisa y se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico 300 mg cada 12 horas y colestiramina para control sintomático del prurito. Evolución En los primeros días del ingreso, los controles analíticos mostraron un empeoramiento del perfil hepático con la aparición de una coagulopatía (alcanzando cifras de bilirrubina total de 13,6 mg/dl y un Índice de Quick del 44 %, VN > 70 %), requiriendo suplementación con vitamina K. Posteriormente, la evolución de la paciente fue favorable (mejoría de los parámetros analíticos tras 15 días de abandono de la artemisa) y fue dada de alta. Siguió controles estrechos en las consultas externas, presentando una mejoría analítica progresiva. Después de un mes y medio de haber suspendido la toma de artemisa, los valores de bilirrubina y de transaminasas se normalizaron, y el 16/05/2017 se suspendió el tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática y libre de enfermedad.

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Exploración física La paciente presenta buen estado general, normocoloreada, bien hidratada y perfundida, eupneica. Destaca en la exploración la aparición en mama izquierda de una lesión violácea en la zona superior del cuadrante interno de 2 cm y otra lesión violácea, indurada y dolorosa con equimosis subyacente de unos 5 cm sobre la cicatriz. En la palpación no se aprecian adenopatías periféricas. El resto de la exploración es anodina. Pruebas complementarias Se toma biopsia de la lesión de mayor tamaño, resultando inespecífica y sin signos de malignidad. Ante el aumento de tamaño de la lesión y adquisición de aspecto necrótico, en diciembre de 2016, se remite al servicio de Dermatología quienes repiten la biopsia, obteniéndose los mismos resultados. Se decide, por tanto, realizar exéresis quirúrgica de la lesión cutánea por parte de Dermatología el 31 de diciembre 2016, siendo informada como histología compatible con angiosarcoma cutáneo. Se realiza TC toracoabdominal para estadiaje de la enfermedad, visualizándose un aumento de la densidad mamaria con engrosamiento cutáneo asociado, sospechoso de malignidad sin evidenciarse adenopatías mediastínicas ni intrabdominales. Diagnóstico Angiosarcoma cutáneo convencional de 4,5 cm, grado histológico 3 (según sistema de gradación de la FNCLCC), extensión tumoral hasta tejido celular subcutáneo, índice mitótico de 24 mitosis/10 CGA con márgenes libres. Inmunohistoquímica positiva para CD34 y negativa para HHV8 con un Ki 67 de 60 %. Estadio TNM: pT1a Nx Mx. Tratamiento Ante la sospecha de persistencia de la enfermedad y rápido crecimiento local, se valora el caso en comité de tumores de mama conjuntamente con Nefrología y Ginecología, decidiéndose realizar mastectomía simple de mama izquierda, que se lleva a cabo en febrero de 2017. Evolución Es remitida a consulta de Oncología en febrero 2017 para seguimiento y tratamiento posterior, encontrándose la paciente asintomática con ECOG 0. En marzo 2017, se realiza PET para actualizar la situación de la enfermedad, objetivándose un nódulo subcutáneo de 8 mm hipermetabólico con SULpeak 1.9 situado en región anterior al extremo proximal de clavícula izquierda, y que impresiona de adenopatía patológica (SULpeak de referencia 2.65). Se realiza ecografía de partes blandas, apreciándose la adenopatía sospechosa de 12 x 10 mm, en tejido graso subcutáneo, no adherida ni dependiente del hueso, y se realiza biopsia percutánea. Los resultados de Anatomía Patológica revelan tejido de necrosis sin poder reconocer ganglio linfático. Al realizarse inmunohistoquímica se observa expresión de CD31, CD34 y factor VIII , con expresión de receptores estrogénicos negativos, lo que sugiere metástasis de angiosarcoma. En abril de 2017, se reseca quirúrgicamente la metástasis con bordes libres. Dada la ausencia de enfermedad residual macroscópica objetivada en nueva PET (mayo 2017), se desestima tratamiento radioterápico y se decide, tras valorar de nuevo el caso conjuntamente con Nefrología, la administración de paclitaxel a dosis de 80 mg/m2 semanal con intención adyuvante, que se inicia el 5 de junio de 2017. Actualmente, lleva tres ciclos de los 12 planificados, administrados sin incidencias y manteniendo la función renal estable (creatinina basal en torno a 3.5).

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Anamnesis Varón de 63 años que acude a nuestro servicio para valoración de tratamiento adyuvante tras ser intervenido de neoplasia de mama. Como antecedentes personales, debemos destacar su historia familiar con un padre con cáncer de próstata a los 60 años. No presenta alergias medicamentosas conocida ni hábitos tóxicos, tan sólo HTA con buen control higiénico-dietético. Como historia oncológica previa, nuestro paciente fue diagnosticado en 1984 (a los 30 años) de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama izquierda, tratado mediante mastectomía radical y vaciamiento axilar izquierdo (T2N0M0), receptores hormonales y status HER-2 desconocido. Sin tratamiento adyuvante posterior, de alta en 1989 tras 5 años de seguimiento sin evidencia de recaída. Exploración física » Buen estado general, ECOG 0. Eupneico en reposo. » Cicatriz de mastectomía bilateral, sin evidencia de letálides ni nódulos cicatriciales. Sin adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni axilares. » Resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias En diciembre de 2013, nota nódulo retroareolar en mama derecha, consultando con su médico de Atención Primaria. Dados los antecedentes, le solicitan una mamografía de forma preferente dando comienzo el proceso diagnóstico: » Mamografía derecha (enero 2014): aumento del patrón glandular. » Ecografía mama derecha (enero 2014): nódulo sólido retroareolar de 1 cm. No se visualizan adenopatías axilares. Se realiza BAG. » Anatomía Patológica: carcinoma invasor. Receptores estrógenos 98 %, progesterona >1 %, Ki67 18 %, Hercep-test histocore (1+): sobreexpresión negativa. Diagnóstico Carcinoma de mama bilateral metacrónico. Tratamiento En febrero de 2014, se interviene mediante mastectomía simple más técnica selectiva de ganglio centinela, con el siguiente resultado anatomopatológico: carcinoma ductal infiltrante de 1,5 cm, grado histológico 3 (2 + 3 + 3) sin invasión linfovascular. Bordes quirúrgicos libres de tumor. Afectación de piel y pezón. Ganglio linfático centinela derecho sin evidencia de metástasis (pT4N0 (0/1) M0, estadio IIIb). Se propone tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema adriamicina-ciclofosfamida (123/1.236 mg) por un total de 4 ciclos con buena tolerancia que finaliza en mayo de 2014. Posteriormente, comienza tratamiento con tamoxifeno, y recibe radioterapia adyuvante sobre pared costal (50 Gy) con boost integrado en cicatriz (60 Gy). Evolución En septiembre de 2015, es valorado en la Unidad de Cáncer Familiar, resultando portador de la mutación patogénica en BRCA 2 (c.8174_8185delGGTATGCTGTTAinsTT / p.Trp2725Phefs), por tanto presenta un síndrome de cáncer de mama y ovario hereditarios. Continúa tratamiento con tamoxifeno, y seguimiento en consulta periódico semestral, sin mostrar signos de recidiva locorregional. En octubre de 2016, se detecta una elevación del PSA de 5,84 ng/ml (determinación previa normal). Se deriva a consultas de Urología, donde le realizan un nuevo control con los siguientes resultados: PSA 6,67 ng/ml-PSA libre 0,89ng/ml-cociente PSA libre/PSA: 13,34. Le realizan una biopsia en cuya anatomía patológica resulta compatible con adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (faltan las pruebas de imagen de la próstata). Se realiza prostatectomía radical + linfadenectomía bilateral en enero de 2017. Anatomía Patológica: adenocarcinoma acinar Gleason 9 con infiltración bilateral, con extensión extraprostática multifocal a nivel del lóbulo prostático izquierdo. Bordes de resección libres. Ausencia de invasión de vesículas seminales. Linfadenectomía derecha (3/10 ganglios con afectación metastásica) e izquierda (0/6).

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Anamnesis El paciente presentado es una mujer de 42 años, sin alergias medicamentosas conocidas con hábito tabáquico desde los 18 años, con un consumo diario de 20 cigarrillos, sin hábito enólico. Se trata de una paciente de profesión ama de casa, que convive con su pareja y es madre de un hijo desde los 35 años. Entre sus antecedentes familiares destaca el antecedente de su padre diagnosticado de una neoplasia hepática a los 77 años. Entre sus antecedentes médicos presenta una amigdalectomía en la infancia sin otros datos de interés. Su historia oncológica comenzó en julio del 2016 cuando consultó a su médico de familia por telorrea por el pezón de la mama izquierda, solicitándose una mamografía bilateral para estudio. Ante la alteración de la mamografía, fue remitida a la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona). Inicialmente, en la exploración física, destacaba eccema en el pezón izquierdo, hallándose en la mamografía de la mama izquierda (en el cuadrante inferior izquierdo [CII]) un nódulo espiculado con aproximadamente 5 cm de extensión, muy sospechoso de malignidad (BI-RADS 5) que fue biopsiado. Además, se realizó ecografía de los ganglios axilares izquierdos en la cual uno de ellos tenía la cortical engrosada (3,9 mm) por lo que se realiza PAAF. La biopsia del nódulo del CII fue positiva para carcinoma ductal infiltrante, con receptores de estrógenos (RE) 0 %, receptores de progesterona (RP 0 %), HER-2 amplificado; y la citología de la PAAF axilar izquierda fue positiva para metástasis de carcinoma. Tras completar estudio de extensión con gammagrafía ósea y TC toracoabdominal que descartaron la presencia de enfermedad a distancia, se diagnosticó de una neoplasia de mama izquierda cT4N1M0 (estadio IIIB), HER-2 positiva, con receptores hormonales negativos. Considerando el estadio y las características biológicas de la enfermedad, la paciente inició tratamiento neoadyuvante con el esquema de adriamicina y ciclofosfamida (AC) durante cuatro ciclos, seguidos de paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab durante cuatro ciclos, previamente a la cirugía. La paciente completó el tratamiento neoadyuvante en enero de 2017, con buena tolerancia al tratamiento, presentando como complicaciones únicamente una neurotoxicidad grado 1-2. En abril de 2017 se realizó cirugía, practicándose una mastectomía con vaciamiento ganglionar axilar, presentando en la anatomía patológica nidos de carcinoma ductal infiltrante residual en una extensión de 19 mm (cada uno de los nidos menor a 1 mm) sin afectación de los márgenes de resección, con micrometástasis de carcinoma (1 mm) en uno de los 11 ganglios aislados. Se valoró como una respuesta patológica parcial (Symmans RCB-I). Se evaluó a la paciente tras la cirugía, iniciándose tratamiento con trastuzumab subcutáneo para completar un año de tratamiento, iniciándolo el 10 de mayo del 2017. Exploración física El 5 de junio 2017, la paciente consultó en nuestro centro por un cuadro de disnea de dos semanas de evolución que había progresado hasta hacerse de mínimos esfuerzos con tos sin expectoración y picos febriles de hasta 38 ºC de predominio nocturno. Inicialmente, se detectó saturación basal de O2 del 87% por lo que se inició oxigenoterapia, con normotensión y sin fiebre. Pruebas complementarias Se cursó analítica en la que destacaba leucocitosis de 20.200 con 94 % de neutrófilos segmentados con aumento de RFA (fibrinógeno de 695 mg/dl y PCR 81,5 mg/l) y gasometría basal que mostraba insuficiencia respiratoria con p02 de 51 mm Hg con normocapnia y sin alteración del pH; pero fue la radiografía de tórax la exploración complementaria que más aportó a la orientación inicial del caso, pues mostraba un infiltrado bilateral por afectación del espacio alveolar que predominaba en lóbulos inferiores que no existía en la radiografía de tórax hecha el 27 de marzo tras tratamiento neoadyuvante y previamente a la cirugía. Se decidió ingreso de la paciente para estudio y manejo terapéutico. Diagnóstico Con el patrón de la radiografía de tórax había que plantear un diagnóstico diferencial entre las distintas etiologías: Etiología infecciosa: es la principal causa a descartar frente a este hallazgo radiológico y la analítica con leucocitosis, además del antecedente de fiebre. Inicialmente se obtuvieron hemocultivos y urocultivos. Etiología cardíaca: dado que la paciente había recibido tratamiento oncológico cardiotóxico (como son la adriamicina y el trastuzumab), se ha de descartar que la imagen corresponda a edema pulmonar. Para ello se comprobó la ventriculografía reciente que tenía la paciente con una FEVI del 67 %. Etiología hemorrágica: es otra causa a descartar con el patrón radiológico, en este caso la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable en todo momento y con un hematocrito conservado. Etiología tóxica: este origen se plantea por el tratamiento que ha recibido la paciente. Así es conocido la toxicidad pulmonar causada por trastuzumab y paclitaxel. Ante las diferentes etiologías posibles, se inició tratamiento empírico con antibiótico, en este caso ceftriaxona y levofloxacino, pensando en una infección respiratoria por patógenos atípicos y corticoterapia para paliar el posible origen tóxico, por ser ambas las etiologías más frecuentes. Durante el ingreso, se realizó TC torácica que confirmó la presencia de infiltrados en vidrio esmerilado difuso bilateral de predominio basal, que se podrían atribuir a toxicidad pulmonar por fármacos sin poder descartar otras causas (neumonía vírica o por Pneumocystis, edema pulmonar o hemorragia alveolar). Se realizó broncoscopia que no mostró alteraciones anatómicas y en la cual se obtuvieron muestras con lavado broncoalveolar (BAL) para obtener citología y microbiología, además de un aspirado broncoalveolar (BAS). Para estudiar la etiología infecciosa, también se realizaron detección de PCR de Aspergillus, herpes y CMV en plasma que fueron negativos, antigenurias de neumococo y Legionella que también fueron negativos, finalmente las muestras obtenidas por broncoscopia aportaron un BAL que mostraba celularidad con predominio de macrófagos, siendo los cultivos del BAL y BAS negativos, y la citología obtenida negativa para células malignas. Tratamiento (Incluido en el apartado de evolución). Evolución Así, tras descartar el origen infeccioso por todos los hallazgos negativos, el edema cardiológico por ventriculografía reciente (marzo 2017) con FEVI del 67 % y ausencia de signos radiológicos como la cardiomegalia, y la hemorragia alveolar por la preservación del hematocrito y los hallazgos de la broncoscopia, se orientó como neumonitis relacionada con los tratamientos oncológicos recibidos (paclitaxel, trastuzumab y pertuzumab) y se mantuvo tratamiento corticoide, mejorando el cuadro clínico respiratorio de la paciente, y la imagen radiológica evidenciada en la radiografía de control previa al alta.

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Anamnesis Se trata de un hombre de 33 años, casado, con dos hijos, ingeniero de profesión. Tenía antecedentes familiares de un tío materno con un cáncer de páncreas y una tía materna con cáncer de ovario. Como antecedentes personales, sobrepeso hasta un año antes de la primera visita en Oncología, fumador esporádico, bebedor social, estaba a tratamiento con eprosartán 600 mg/día por hipertensión arterial y había sido intervenido de pie varo plano. En enero de 2006, comenzó con una dieta hipocalórica, con una pérdida ponderal de hasta 18 kg incluso habiendo abandonado la dieta. Con los meses se asoció dolor en cinturón con escala visual analógica (EVA) 5/10, diarrea e intolerancia alimenticia sin esteatorrea. En octubre 2006, consultó en relación con la pérdida ponderal y en una analítica se constató anemia, alteración de pruebas hepáticas e hipercalcemia por lo que fue derivado al servicio de Medicina Interna. Exploración física Durante la exploración, el paciente tenía un buen estado general, ECOG-1 con palidez cutánea, no se palpaban adenopatías y el abdomen estaba doloroso al tacto. En el epigastrio se palpaba una dudosa masa. Pruebas complementarias Se ampliaron estudios; entre ellos, se realizó una ecografía abdominal y una tomografía computarizada (TC) que mostraban múltiples lesiones hepáticas y una gran lesión en páncreas. Mediante resonancia magnética, se confirmó que las lesiones hepáticas eran metástasis y se detectó la presencia de una gran masa en páncreas (> 9 cm) e hipertensión portal. Se realizó una punción, guiada por scanner, de la masa de páncreas con diagnóstico patológico de malignidad y sugestivo de adenocarcinoma, aunque las células aisladas fueron insuficientes para realizar estudios de inmunohistoquímica. Diagnóstico Aunque inicialmente se realizó el diagnóstico de probable adenocarcinoma de páncreas, posteriormente, como veremos tras rebiopsiar el tumor, se confirmó que se trataba de un tumor neuroendocrino de páncreas (TNEp). Tratamiento Con la confirmación histológica de un cáncer de páncreas se decidió, tras consultarlo con el paciente y firmar este consentimiento informado por escrito, iniciar 1ª línea con gemcitabina 1.000 mg/m2/semanal x 3 cada 4 semanas en enero de 2007. A los tres meses, la TC confirmó una progresión del cáncer primario por lo que se inicia, en abril de 2007, 2ª línea con capecitabina 1.000 mg/m2/12 h x 14 días y erlotinib 150 mg/día vía oral. De nuevo, a los 3 meses, en julio de 2007, la nueva TC confirma progresión del tumor primario, por lo que se inicia una tercera línea de quimioterapia con capecitabina 1.000 mg/m2/12 h x 14 días + oxaliplatino 130 mg/m2 cada 3 semanas. El paciente completó 26 ciclos en octubre de 2009 sin progresión clínica ni radiológica, manteniendo un buen estado general sin toxicidad (no presentó neuropatía) y con respuesta clínica, ganancia ponderal y desaparición del dolor y respuesta bioquímica, normalización del calcio y de las pruebas hepáticas. Evolución En diciembre de 2009, debido a la estabilización mantenida más de dos años, poco probable en tercera línea de un cáncer de páncreas, se solicita al servicio de digestivo realizar biopsia pancreática para descartar otra histología. El acceso para la biopsia fue dificultoso por la gran masa en páncreas, la hipertensión portal y el riesgo de sangrado, por lo que finalmente se llevó a cabo una laparoscopia exploradora. Se obtuvo muestra de tejido pancreático con confirmación histológica de un TNEp bien diferenciado con Ki 67 del 1 %, Octreoscan® con gran avidez por el radiotrazador (puntuación Krenning 3), elevación de cromogranina sérica y con índoles en orina normales. En mayo de 2010, a los siete meses de haber detenido la quimioterapia la TC, confirmó enfermedad estable por lo que se pautó tratamiento con análogo de somatostatina, lanreótido autogel 120 mg cada 4 semanas subcutáneo. Tras dos años y medio de tratamiento, en noviembre de 2012, se constata una progresión radiológica a nivel hepático y pancreático. El paciente mantenía buen estado general, ECOG 0 por lo que se decide incluirle en el estudio SAL-SUN-2011-01 del Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos (GETNE) con sunitinib que recibió a dosis estándar, 37,5 mg/día vía oral entre diciembre de 2012 y septiembre de 2014, 10 meses, suspendiéndose por progresión. Como toxicidad presentó una neutropenia y trombopenia grado I, decoloración cutánea y del vello e HTA grado I2, 3. En noviembre de 2014, recibió everolimus 10 mg/día vía oral teniendo como toxicidad hiperglucemia, anemia, neutropenia y astenia grado 12. El tratamiento se detuvo en agosto de 2016, a los nueve meses, al constatarse una nueva progresión radiológica y clínica. En ese momento el paciente presenta un ECOG-1, adelgazamiento de unos 6 kg en menos de tres meses, alteración de pruebas hepáticas y reaparición de la hipercalcemia presente al diagnóstico. Ante sospecha de aumento de la agresividad tumoral, se decide rescatar la tercera línea de quimioterapia que se suspendió sin progresión mediante capecitabina y oxaliplatino. El tratamiento se pauta con una reducción de dosis del 20 % comenzando en septiembre de 2016, teniendo que ingresar a los pocos días por deterioro general, encamamiento, empeoramiento de la función renal, hematemesis e hipercalcemia severa. Tras estabilizar al paciente, se decide seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos a Domicilio falleciendo en noviembre de 2016 a los 10 años del diagnóstico.

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Anamnesis Se trata de un varón de 45 años diagnosticado de un síndrome de Von Hippel Lindau y con historia familiar significativa, habiendo fallecido su padre y uno de sus dos hermanos por tumores derivados de dicho síndrome. Como antecedentes personales relevantes, padeció un síndrome de malabsorción intestinal en la infancia por insuficiencia pancreática exocrina, un hemangioblastoma cerebeloso que se resecó en 1995, un hemangioblastoma del bulbo raquídeo que se trató mediante radiocirugía en 1996 y posteriormente, en 2008, se reintervino de otros cuatro hemangioblastomas cerebelosos. Desde entonces, presentaba múltiples lesiones compatibles con hemangioblastomas en fosa posterior y en médula cérvico-dorsal. También fue intervenido en abril de 2012 mediante nefrectomía radical izquierda por un carcinoma renal de células claras multicéntrico, en mayo de 2006 de epididimectomía por adenoma en epidídimo izquierdo y en abril de 2009 de epididimectomía parcial derecha con el mismo diagnóstico. En agosto de 2012, ingresa en Neumología por neumotórax y derrame pleural derecho. Se le realiza una toracocentesis y se remiten muestras para citología que son informadas como negativas para malignidad. Se prosiguió con los estudios realizándose una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal que detectó una masa en la cabeza del páncreas de 4 x 3 cm que es biopsiada, con resultado anatomopatológico de tumor neuroendocrino pancreático (TNEp) con un Ki67 del 2 %, una adenopatía periportal patológica e infiltración de grandes vasos que hacía al tumor irresecable. Por otro lado, también se detectaron quistes y nódulos sólidos renales derechos compatibles con angiomiolipomas, sin poder descartarse cáncer renal, motivo por el cual es remitido a Oncología Médica. Exploración física En el momento de la primera visita, el paciente no tenía síntomas o signos derivados del tumor pancreático y durante la exploración física destacaba una leve hipoventilación en base derecha, y hemiparesia I-II/V y hemihipoestesia izquierdas, secundarias a la afectación medular cervical por los hemangioblastomas. Pruebas complementarias Se solicitaron CEA, CA 19-9 y cromogranina, que fueron normales, así como un OctreoScan que confirmó la captación tumoral a nivel pancreático (puntuación Krening 4). Diagnóstico Tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado irresecable por una adenopatía periportal patológica e infiltración de grandes vasos. Quistes y nódulos sólidos renales derechos compatibles con angiomiolipomas, sin poder descartarse cáncer renal. Tratamiento En enero de 2013 se inicia una primera línea de tratamiento sistémico con sunitinib 37,5 mg/día, efectivo tanto en el TNEp como en el adenocarcinoma renal. Evolución En abril de 213 se realiza una TC que muestra una respuesta parcial tanto del TNEp como del adenocarcinoma renal. A partir de agosto de 2013, se tuvo que hacer una reducción de dosis de sunitinib a 25 mg/d por toxicidad, fundamentalmente consistente en síndrome palmo-plantar. En noviembre de 2013, se suspende sunitinib por hospitalización por hepatitis aguda, durante dicho ingreso se realizó una TC en la que se vio progresión de la enfermedad por aumento del tamaño tantodel tumor pancreático como de las 2 lesiones sólidas del riñón derecho. Posteriormente, se confirmó mediante ecografía dilatación de la vía biliar extrahepática por compresión extrínseca tumoral, por lo que se colocó una prótesis biliar metálica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En enero de 2014, inicia una segunda línea con everolimus 10 mg c/24h, también efectivo frente al TNEp y a los tumores renales. La dosis tuvo que ser reducida un 50 % por mucositis grado II. En abril de 2014 fue intervenido mediante colecistectomía por colecistitis aguda y en diciembre de 2014 reingresa de nuevo por colangitis secundaria a la obstrucción de la prótesis biliar. Presentó posteriores episodios de colangitis agudas asociadas a la prótesis biliar, con ingreso hospitalario en varias ocasiones. Debido a ello, la continuidad del tratamiento con everolimus se vio afectada; sin embargo, estuvo con este tratamiento y libre de progresión un total de 20 meses. En septiembre de 2015, presenta progresión tumoral radiológica por aparición de lesiones sugestivas de metástasis hepáticas y crecimiento de la masa pancreática. Dados los hallazgos se inicia una tercera línea de quimioterapia con adriamicina 50 mg/m2 y estreptozocina 1.000 mg/m2 cada dos semanas. Tras 8 ciclos, en junio de 2016 presenta progresión radiológica a nivel pancreático y ganglionar, por lo que pasa a una cuarta línea de tratamiento con lanreótido 120 mg sc cada 4 semanas, tratamiento con el que continúa en la actualidad. En la última evaluación radiológica de marzo de 2017, la enfermedad continúa estable a todos los niveles, páncreas, hígado, ganglios y riñón.

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Anamnesis Paciente de 61 años, sin antecedentes de interés, salvo hernia de hiato en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, fumador de 1 paquete al día desde la juventud y bebedor de unos 40 g de alcohol al día. En julio de 2014, comienza con molestias abdominales inespecíficas, por lo que consulta en Digestivo,donde se practica una ecografía abdominal, detectándose varias lesiones hepáticas que tras biopsia resultan compatibles con metástasis de adenocarcinoma de páncreas. Los estudios de extensión confirmaron la presencia del tumor primario que era irresecable debido a las metástasis hepáticas. Exploración física Buen estado general, Karnofsky 90%, ECOG 0. Hiperpigmentación cutánea de aspecto crónico por exposición solar. Pares craneales normales. Boca sin lesiones, portador de implantes dentales. No se palpan adenopatías. Auscultación cardiaca y pulmonar: normales. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas palpables ni organomegalias. Fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Pruebas complementarias » Elevación de gamma-glutaminasa (273 mg/dl). » Ca 19.9: 27.290 UI/ml. » Tomografía computarizada (TC): masa en cabeza pancreática de 1.4 cm de diámetro y múltiples lesiones ocupantes de espacio a nivel hepático. Diagnóstico Adenocarcinoma de páncreas estadio IV por metástasis hepáticas. Tratamiento Dada la irresecabilidad del tumor, se decide realizar tratamiento con FOLFIRINOX a dosis reducidas (fluorouracilo 2.400 mg/m2 en infusión continua de 46 horas, irinotecán 160 mg/m2, oxaliplatino 80 mg/m2 cada 14 días). Este esquema se eligió al ser un paciente sin datos clínicos de vulnerabilidad: buen estado general, sin comorbilidad ni alteración de pruebas hepáticas u obstrucción de vía, factores todos ellos que, si estuviesen presentes, son predictores de mayor toxicidad. Evolución Recibe 11 ciclos del esquema mencionado hasta noviembre de 2014, presentando mínima toxicidad (neuropatia grado 1, diarrea grado 2 y alopecia universal). En la TC de control tras seis ciclos, tres meses de quimioterapia revela enfermedad estable sin aparición de nuevas metástasis a otros niveles. Cuando acude a recibir el 12.º ciclo, presenta un deterioro importante del estado general, precisando ingreso por vómitos y dificultad para la deambulación. Se practica una TC de control en la que se observa progresión de la masa pancreática, aumento de las lesiones hepáticas y aparición de una lesión a nivel de hemisferio cerebeloso derecho. Dada la situación del paciente, se decide paso a tratamiento sintomático paliativo, siendo éxitus seis meses después del diagnóstico.

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Anamnesis Mujer de 62 años sin reacciones medicamentosas conocidas, ex fumadora y con antecedentes de hipertensión arterial esencial en tratamiento con IECAS. Presenta una historia oncológica que inicia en otro centro: » Carcinoide rectal intervenido en 1998 en seguimiento con colonoscopias. » Carcinoma renal de células claras E.II (pT2, G1) intervenido en 2003 mediante nefrectomía radical izquierda en seguimiento desde entonces. » Melanoma maligno de extensión superficial nivel II de Clark e índice Breslow 0’ 25 en miembro inferior derecho intervenido en 2008. En febrero de 2010, ante un nódulo tiroideo sospechoso de tumor, se realiza hemitiroidectomía derecha, con resultado anatomopatológico compatible con metástasis por carcinoma de células claras. En la TC de control se objetiva además aumento del tamaño de la lesión suprarrenal conocida previamente que compromete su riñón, por lo que en mayo de 2010 se realiza tumorectomía renal contralateral con margen de seguridad y suprarrenalectomía derecha con resultado positivo para carcinoma de células claras. Ante carcinoma renal de células claras bilateral con metástasis suprarrenal y tiroidea resecadas sin evidencia de enfermedad, se decide seguimiento. En noviembre de 2010 presenta recaída de enfermedad a nivel hepático, pancreático y la aparición de nódulo tiroideo; con biopsias positivas para carcinoma renal de células claras, por lo que se decide iniciar tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica con sunitinib a dosis de 50 mg/día esquema 4/2. Tras primer ciclo de tratamiento, la paciente solicita segunda opinión en nuestro centro, continuando tratamiento con nosotros. Exploración física Buen estado general, PS 0, nódulo tiroideo palpable sin adenopatías cervicales. Resto de exploración sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica donde se objetiva a nivel pancreático la presencia de varias formaciones hipercaptantes nodulares, localizadas en cola, cuerpo e istmo que, dados los antecedentes del paciente, plantean el diagnóstico diferencial entre una lesión primaria sincrónica pancreática o bien lesiones secundarias en relación con su neoplasia ya tratada, sin otros hallazgos destacados. Se completa estudio con IRM hepática, identificándose en páncreas al menos 6 lesiones nodulares (algunas ya descritas en el TC), diseminadas por toda la glándula, que captan contraste de forma intensa en la fase arterial, persistiendo la hipercaptación de forma más tenue en el resto de fases, alguna de ellas con necrosis central (captación anular). Además, en el parénquima hepático se observa un nódulo sólido de 11 mm en segmento 2 del LHI que presenta un comportamiento similar a las lesiones pancreáticas. En la ecografía de tiroides se objetiva nódulo sólido de 11 x 14 mm con PAAF acelular. Analítica dentro de la normalidad sin alteraciones de función tiroidea, destaca cLDH 434 mg/dl. Diagnóstico Recaída metastásica de carcinoma renal de células claras de buen pronóstico según criterios MSKCC. Tratamiento Se mantiene tratamiento con sunitinib 50 mg diarios vía oral de forma continuada durante cuatro semanas y dos de descanso, requiriendo reducción de dosis a 37,5 mg/día a los dos ciclos por toxicidad (eritrodisplasia palmo-plantar G2, HTA mal controlada con IECAS y astenia G2). Evolución Tras tres ciclos completos de tratamiento, la paciente presenta respuesta completa radiológica de todas las lesiones salvo del nódulo tiroideo, decidiéndose continuar tratamiento a dosis reducida por mala tolerancia. Tras 10 ciclos de tratamiento, la paciente continúa en respuesta mantenida, por lo que se decide completar tiroidectomía con resultado anatomopatológico compatible con metástasis por carcinoma de células claras. El control radiológico postcirugía es negativo para tumor, ante E.IV sin evidencia de enfermedad (NED) se decide parar tratamiento hasta ver la progresión de enfermedad clínica o radiológica. Tras intervalo libre de progresión de 18 meses, la paciente presenta recaída radiológica con la aparición de 4 lesiones en el polo inferior del riñón derecho, una lesión en segmento 4 hepático sugestivo de implante tumoral y 2 lesiones en cola de páncreas. La paciente se encuentra asintomática con buen estado general y realiza vida activa; ante la respuesta obtenida inicialmente con sunitinib se decide reiniciar tratamiento a dosis 50 mg diarios esquema 4/2; tras primer ciclo, la paciente presenta hipertensión arterial de difícil control y se decide mantener dosis reducida a 37,5 mg con buena tolerancia. La paciente se reevalúa como enfermedad estable tras 4 ciclos de tratamiento y como respuesta parcial tras 8 ciclos, con persistencia de una lesión milimétrica en hígado y otra lesión milimétrica en páncreas, por lo que se propone tratamiento local con SBRT y discontinuar tratamiento hasta progresión de enfermedad. Se realiza SBRT de las lesiones residuales, sin complicaciones y con muy buena tolerancia. Desde entonces, la paciente se encuentra en seguimiento, asintomática, con intervalo libre de tratamiento de 24 meses sin progresión de enfermedad.

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Anamnesis Varón de 44 años, bebedor de un l de cerveza al día, e hipertenso que, como antecedentes de interés, destaca esteatosis hepática, orquiectomía izquierda en 1997 a causa de tumoración benigna y seguimiento en Neurología por cavernoma. En octubre de 2014, es intervenido en centro privado de nevus en rama ascendente mandibular derecha de meses de evolución, con sangrado al afeitado, que requiere ampliación de márgenes en un segundo tiempo. Exploración física Buen estado general. ECOG 0. Estable hemodinámicamente. ACP: ruidos rítmicos sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Cicatriz consolidada no complicada sin signos de recaída local. Sin adenopatías retroauriculares ni cervicales ipsilaterales. Pruebas complementarias El estudio anatomopatológico concluye con hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos concordantes con melanoma Clark III. Breslow 1,3mm, contactando con bordes. Neoplasia de melanocitos epitelioides con pleomorfismo e índice mitótico de 2 mitosis/2 mm2. Marcadores Melan A y HMB 45 positivos. Amplificación de márgenes con resultado de ausencia de neoplasia residual. En diciembre de 2014, se realiza TC de tórax y abdomen donde no se evidencia enfermedad neoplásica. Un mes después, es deriva al servicio de Cirugía Plástica para tratamiento complementario de ganglio centinela sin ser éste concluyente. Diagnóstico Melanoma estadio I. Tratamiento Al tratarse de un melanoma estadio I, se desestima tratamiento oncológico adyuvante y continúa seguimiento por parte de Dermatología. Evolución En abril 2016, estando el paciente asintomático, se realiza TC torácica que sugiere metástasis pulmonares. Dermatología completa el estudio de extensión con PET-TC, que objetiva captación patológica mediastínica, subcarinal e hiliar izquierda, junto con nódulos pulmonares de moderada tasa, aunque sugestivos de malignidad. Tras consultar con nuestra unidad, se decide realizar una biopsia transbronquial que confirme la sospecha radiológica y permita obtener tejido para poder conocer la mutación del gen BRAF, pudiendo planificarse posteriormente una primera línea individualizada. Tras dicha prueba, confirmamos que nos encontramos ante un melanoma metastásico estadio IV por afectación pulmonar y adenopática, BRAF negativo y con performance status de 0. Con dichos datos, solicitamos como primera línea pembrolizumab a dosis 2 mg/m2 q 21d e iniciamos el primer ciclo en septiembre de 2016. Tras 3 ciclos y 9 semanas de tratamiento, realizamos TC toracoabdominal de reevaluación que objetiva respuesta completa adenopática y parcial pulmonar con reducción superior al 50 % de la enfermedad parenquimatosa inicial. Hasta la fecha, ha completado 13 ciclos y mantiene la favorable respuesta objetivada tras el tercero. La tolerancia ha sido excelente; como única incidencia, presentó un síndrome catarral afebril con tos seca asociada y ha mantenido un performance status 0 en todo momento.

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Anamnesis Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica. En 2015, colocación de prótesis por aneurisma de aorta abdominal. Fumador importante con criterios clínicos de bronquitis crónica y disnea a moderados esfuerzos. En abril de 2016, es diagnosticado de carcinoma microcítico de lóbulo inferior derecho (LID), estadio IV, con metástasis ganglionares y pancreáticas. Durante el diagnóstico, marcadores tumorales: CEA 7,5 y enolasa neuroespecífica 69. Inicia tratamiento quimioterápico de primera línea con carboplatino-etopósido mostrando respuesta parcial de la masa pulmonar y las metástasis pancreáticas y ganglionares en TC tras 3 ciclos con descenso de enolasa neuroespecífica. Tras 4º ciclo, se pauta esquema de tratamiento con reducción del 20 % por toxicidad hematológica: trombopenia G1 y anemia G3. En controles adicionales por la Unidad de Medicina Paliativa, se pauta dexametasona 4 mg al día como orexígeno y oxigenoterapia domiciliaria con gafas nasales a 2 l/minuto. Como consecuencia, desarrolla hiperglucemias secundarias a tratamiento corticoide, precisando inicio de insulina subcutánea. Previamente al 6º ciclo, valorado en Urgencias por aumento de disnea, se realiza una TC dere-evaluación que objetiva progresión ganglionar mediastínica e hiliar. Masa pulmonar estable. Se suspende administración del 6º ciclo de carboplatino-etopósido, y se plantea tratamiento de segunda línea con topotecán oral que inicia en octubre de 2016. Ingresa desde Urgencias en el 5º día del primer ciclo de topotecán por neutropenia febril con probable foco respiratorio. Aunque no se evidencia infiltrado en la radiografía de tórax, se inicia tratamiento con antibioterapia de amplio espectro intravenosa: cefepima. Durante los primeros días de ingreso, el paciente refiere molestias en cavidad oral y a la exploración: mucositis G1 y muguet añadiendo fluconazol intravenoso y nistatina oral al tratamiento antibiótico. El 22 de octubre 2016 inicia cuadro de dolor intenso en región mandibular izquierda asociando edema en región maxilar izquierda y palpebral inferior ipsilateral. Exploración física Durante la exploración: exoftalmos de 3 mm en ojo izquierdo. Limitación a la supraducción del ojo con pupilas isocóricas y reactivas sin defecto pupilar aferente. No hay disminución de la agudeza visual. En cavidad oral: escara negro-grisácea en hemipaladar duro izquierdo de 3 cm de diámetro anteroposterior y 2 cm de diámetro transverso. Sin otras lesiones en cavidad oral ni adenopatías cervicales palpables. Durante la anamnesis dirigida: la lesión de paladar ha aparecido en las 24 horas previas. En fibroscopia nasal realizada por Otorrinolaringología, se objetivan restos hemáticos y perforación septal con tejido negruzco que obstruye la fosa nasal izquierda. Pruebas complementarias Se añade clindamicina para cobertura de gérmenes anaerobios y se solicita valoración y biopsia urgente de la lesión necrótica en paladar por parte de Cirugía Maxilofacial. Se realiza una TC facial urgente: muestra signos de sinusopatía etmoidal con presencia de niveles gas líquido, aumento de partes blandas a nivel de región mandibular izquierda y discontinuidad del músculo platisma del cuello. Se suspende fluconazol y se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal 5 mg/kg de peso cada 24 horas por sospecha de mucormicosis. Diagnóstico En el cultivo de biopsia de paladar se confirma aislamiento de hongo filamentoso compatible con Rhizopus. Tratamiento Es valorado por Otorrinolaringología, donde se plantea intervención quirúrgica urgente el 24 de octubre 2016. En el protocolo quirúrgico se describe: mucormicosis que afecta a 2/3 anteriores de paladar duro, maxilar izquierdo, tabique nasal, órbita izquierda y celdas etmoidales posteriores y anteriores ipsilaterales. Se procede a exenteración orbitaria en bloque con maxilar y palatino izquierdos, importante necrosis de pared lateral nasal y de lámina papirácea. Objetivada trombosis de arterias etmoidales y mínima impronta de Mucor en base de cráneo a nivel de etmoides posterior (TC posquirúrgica). Tras la cirugía, el paciente precisa nutrición enteral por sonda nasogástrica. Se mantiene tratamiento con anfotericina B a dosis de 6 mg/kg de peso añadiendo caspofungina, comprobada la sensibilidad al tratamiento antifúngico en el estudio microbiológico de la pieza quirúrgica. Evolución Evolución posquirúrgica desfavorable, con empeoramiento clínico los días posteriores a la intervención: aumento de sensación disneica y analgesia en perfusión continua por dolor a nivel craneofacial. Progresión de lesión necrótica sobre cicatriz quirúrgica de paladar, pese al tratamiento antifúngico mantenido. En TC craneal y toracoabdominal de control se objetivan cambios posquirúrgicos de maxilectomía izquierda y exenteración de órbita con ocupación de seno frontal izquierdo, etmoidal y esfenoidal. En tórax, se describe aumento de masa pulmonar y adenopatías mediastínicas con aparición de infiltrados bilaterales difusos y derrame pleural derecho en relación a edema pulmonar o proceso infeccioso. La TC informa progresión pulmonar de la enfermedad neoplásica. Persiste importante deterioro clínico, respiratorio y global y, en vista de la mala evolución, se aumenta perfusión analgésica limitando el esfuerzo terapéutico, falleciendo a los once días de la intervención quirúrgica.

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Anamnesis Varón de 58 años, exfumador desde hace 7 años de 30 paquetes-año. Como antecedentes personales más relevantes presenta dislipemia, tuberculosis latente hace 6 años para la que recibió 9 meses de terapia con isoniacida y espondiloartritis axial y periférica que precisó tratamiento con sulfasalazina y etanercept hasta 2016. En una radiografía realizada tras una revisión rutinaria se observó un ensanchamiento mediastínico. Tras la realización de tomografía computarizada (TC), broncoscopia y ecobroncoscopia fue diagnosticado de un carcinoma epidermoide de pulmón cT4N2M1a (metástasis pleural) con expresión del ligando del receptor de muerte programada 1 (PD-L1) del 95 %, sin mutación del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ni translocación del gen de la cinasa de linfoma anaplásico (ALK). Ante dichos resultados, se decidió iniciar tratamiento con pembrolizumab 200 mg cada tres semanas. Enfermedad actual: Cuatro días después de la administración de la primera dosis de pembrolizumab, acudió a Urgencias por presentar disnea de dos días de evolución que fue aumentando progresivamente hasta hacerse de reposo. A su llegada a Urgencias, se detectó una insuficiencia respiratoria y en la radiografía de tórax se visualizó un derrame pleural moderado en hemitórax derecho y opacidad parahiliar izquierda. Ante la sospecha de infección respiratoria se decidió ingreso hospitalario. Tras 48 horas iniciales de estabilidad clínica con tratamiento antibiótico y oxigenoterapia, presentó empeoramiento grave de la función respiratoria, precisando aporte de 02 a alta concentración con mascarilla reservorio. Fue sometido a drenaje de líquido pleural con evacuación de 2 l, obteniendo alivio sintomático parcial. Exploración física El paciente estaba consciente orientado y colaborador; taquipneico. Durante la auscultación pulmonar, destacaba una disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo y crepitantes en base izquierda. El rsto de la exploración física no presentaba ninguna alteración. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax de control tras el drenaje pleural, se comprobó la presencia de un extenso infiltrado pulmonar afectando a la totalidad del pulmón izquierdo, no presente en la radiografía del ingreso. Se realizó una TC de tórax que descartó una progresión tumoral, objetivándose aumento de densidad en vidrio deslustrado en la totalidad de hemitórax izquierdo, en cisura menor derecha y consolidaciones parenquimatosas de distribución parcheada en el lóbulo inferior derecho. Los estudios microbiológicos realizados (cultivo esputo, hemocultivos y serología de neumonía atípica) resultaron negativos. Diagnóstico Neumonitis relacionada con el sistema inmunitario. Tratamiento » Oxigenoterapia. » Prednisona 1 mg/kg/día. » Tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg/24 horas y piperacilina/tazobactam 4 g/6 horas. Evolución Debido a la mala y rápida evolución a pesar de antibioterapia y a la vista de los hallazgos de la TC, se estableció el diagnóstico de sospecha de neumonitis relacionada con el sistema inmunitario, por lo que se inició tratamiento corticoide a dosis altas. Al no poder descartar un proceso infeccioso asociado, se mantuvo antibioterapia empírica. En días sucesivos, presentó una rápida mejoría clínica y radiológica, que condujo a la suspensión de la oxigenoterapia y la reducción progresiva de la dosis de corticoides. Ante la gravedad del cuadro respiratorio, se decidió suspender el tratamiento con pembrolizumab, continuando con tratamiento de quimioterapia.

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Anamnesis Signo de Leser-Trélat como manifestación inicial de adenocarcinoma gástrico. Se trata de un paciente varón de 68 años de edad. Trabajó como albañil, actualmente jubilado; casado y con 2 hijos. Como antecedentes personales de interés: Desconoce alergias medicamentosas, fumador con un índice acumulado de 50 años-paquete, bebedor de unos 100 g de etanol/día. Hipercolesterolemia e hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, con rosuvastatina 10 mg/día y enalapril 20 mg/día, respectivamente. Ingresado en Neurología en 2004 por un cuadro compatible con vértigo vestibular periférico, en control posterior en consulta de Otorrinolaringología (ORL) por historia de acúfenos y vértigos de repetición. Intervenido en 2007 por adenocarcinoma de próstata Gleason 2 + 2, en control por Urología, sin datos de recidiva, PSA negativo. En seguimiento con colonoscopias periódicas por pólipos de colon con histología de adenomas tubulovellosos (2011 y 2012), colonoscopia de 2013 de control: sin hallazgos. Vasculopatía con isquemia crónica de extremidades inferiores (arteriosclerosis obliterante), ictus isquémico protuberancial izquierdo en febrero de 2015, sin secuelas neurológicas posteriores. En tratamiento con: cilostazol 100 mg/12 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg/día, omeprazol 20 mg/día. HISTORIA ONCOLÓGICA: El cuadro debuta en enero de 2016 con aparición brusca de múltiples lesiones verrugosas diseminadas, compatibles con verrugas vulgares, acompañadas de queratosis seborreica y acantosis nigricans a nivel de axilas y pliegue interglúteo. Tras valoración en Dermatología, con confirmación histológica de las lesiones: » Piel con acantosis, polipomatosis con hiperqueratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, sin atipia. Compatible con queratosis seborreica. » Hiperplasia epidérmica verrugosa sin atipia, puede corresponder con verruga vírica, sin poder descartarse queratosis seborreica papilomatosa, se realizó estudio molecular de HPV que resultó no valorable por ADN insuficiente en la muestra. Y ante la sospecha de signo de Leser-Trélat, el paciente es derivado a Medicina Interna para estudio y búsqueda de posible patología neoplásica subyacente. Se realizan las siguientes pruebas: Gastroscopia, colonoscopia, TC corporal con estudio inicial negativo. Además, se realizó una PET-TC, valorada posteriormente por Cirugía Maxilofacial y ORL por hipercaptación en paladar por PET con biopsia y fibrobroncoscopia negativas para malignidad. El paciente fue valorado también por Hematología, se descartó proceso hematológico de base. A nivel dermatológico, dado que las lesiones son sintomáticas, recibe crioterapia sobre las lesiones más llamativas, tratamiento tópico con agente queratolítico e hidratante e inicia tratamiento con acitretina oral en posología de 10 mg diarios, fuera de ficha técnica como tratamiento descrito para lesiones verrugosas y acantosis; con ligera mejoría de las lesiones dérmicas pero comienza con dolor abdominal y estreñimiento pertinaz tras el inicio del tratamiento dermatológico. Continúa controles a su vez, en el servicio de Medicina Interna. En octubre de 2016, aparición de lesión lítica sospechosa de malignidad por PET a nivel de hemisacro izquierdo, que previamente a realizarse biopsia, desaparece. En enero de 2017, el paciente relata pérdida ponderal de unos 3 kg y disgeusia, objetivándose en TC toracoabdominopélvica varias imágenes nodulares blásticas a nivel de columna vertebral y huesos pélvicos sugestivas de metástasis óseas; asimismo, se describen varios ganglios de naturaleza indeterminada a nivel de ligamento gastrohepático, hilio hepático y retroperitoneo alto. Por ello, se decide ingreso para estudio y realización de gastroscopia, con aparición de un engrosamiento rígido de los pliegues gástricos en gran parte de la cavidad gástrica a excepción de la región subcardial y fundus, apreciándose una extensa ulceración que afecta a gran parte del cuerpo gástrico; con aspecto de neoplasia gástrica infiltrante, se procede a la toma de múltiples biopsias. Asimismo, se realiza biopsia ósea, con los siguientes resultados anatomopatológicos: » A nivel de mucosa gástrica: infiltración por carcinoma difuso de "células en anillo de sello". Con estudio de inmunohistoquímica negativo para HER-2. » Resultado del cilindro de médula ósea: sin evidencia de celularidad metastásica ni proceso linfoproliferativo en la muestra remitida. Exploración física Durante la exploración física, llama la atención la presencia de múltiples verrugas vulgares y queratosis seborreicas, con importantes acantosis nigricans a nivel axilar y en pliegue interglúteo muy sintomáticas. Presenta paquidermia a nivel de palmas y plantas. ECOG 1. Buen estado general. Obesidad troncular. Normocoloreado y normohidratado. Sin adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen y extremidades inferiores anodinos. Pruebas complementarias En la analítica de marzo de 2017, presentaba bioquímica básica con iones, calcio, proteínas, albúmina, perfil digestivo y LDH dentro de los límites de la normalidad. Hemograma y coagulación básica sin alteraciones, y en cuanto a los marcadores tumorales, aumento del CA 19,9 de 165 (límite normal hasta 37), siendo CEA, CA 15-3, CA 125, alfaFP y PSA normales. Se solicitó, además, gammagrafía ósea para completar estudio que confirmó la presencia de metástasis blásticas a nivel de columna vertebral: D3, D5, D7, D9, L3 y articulación sacroiliaca derecha. Diagnóstico Ante el diagnóstico de carcinoma gástrico HER-2 negativo estadio IV por sospecha de afectación ósea, se remite a Oncología Médica para valoración de tratamiento con quimioterapia paliativa. Tratamiento El 10/3/2017 inicia tratamiento quimioterápico según esquema PFL (cisplatino 33 mg/m2 , leucovorina 300 mg/m2 y 5-fluorouracilo 500 mg/m2 días 1, 8 y 15 de cada 28 días), con buena tolerancia al mismo, como efectos secundarios destacar: hiporexia leve, astenia, sensación nauseosa controlada con antieméticos, tendencia al estreñimiento y mucositis grado 1 tras primer ciclo. Además, se inicia tratamiento con ácido zoledrónico mensual por afectación ósea. Evolución Tras el primer ciclo, se normaliza el marcador tumoral (CA 19.9) en la analítica, completando el tercer ciclo el 24/5/2017. El paciente ingresa del 2 al 8 de junio por hemorragia digestiva alta de origen tumoral con tránsito intestinal rápido sin repercusión hemodinámica ni analítica, controlada tras la retirada del tratamiento antiagregante. Se realiza TC de valoración de respuesta el 8/6 en la que se describe aumento del número y tamaño de las lesiones blásticas, que no concuerda con la estabilidad gammagráfica con respecto al mes de marzo. Actualmente, el paciente está recibiendo radioterapia externa con intención hemostática sobre tumor primario no intervenido con linitis plástica, que ha iniciado el 16/6 (previstas 10 sesiones, hasta completar una dosis total de 30 Gy).

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Anamnesis Un varón fumador de 61 años acude a Urgencias por presentar una crisis de movimientos tónico-clónicos generalizada de varios minutos de duración con posterior estado poscrítico. Se trataba de un varón soltero que vivía solo en un entorno rural. No tenía otros antecedentes médicos de interés ni contactos relevantes. El paciente y la familia referían que previamente había presentado síntomas generales con febrícula, pérdida de peso y astenia con anorexia. Exploración física » TA 120/70 mm Hg. Tª 37,7 ºC. FC 80 lpm. Saturación de oxígeno 95 % basal. » Eupneico. No se palpaban adenopatías. » Auscultación pulmonar con roncus diseminados en todos los campos. » Auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni extratonos. » Abdomen blando y depresible, con ruidos hidroaéreos normales. » No tenía edemas ni signos de trombosis venosa. » La exploración de la piel no revelaba alteraciones relevantes. Pruebas complementarias En Urgencias se realizó hemograma, coagulación y bioquímica sanguíneas, que fueron normales. Se realizó radiografía de tórax que mostró una masa pulmonar de aproximadamente 3 cm en lóbulo medio en contacto con la pleura parietal compatible con neoplasia primaria pulmonar, y TC cerebral que mostró LOES frontales derechas con edema vasogénico asociado que sugería metástasis cerebrales. El paciente ingresó en Medicina Interna donde se realizó TC toracoabdominopélvica que mostró masa pulmonar en língula y nódulo en segmento en LSD con datos de enfisema paraseptal y probable fibrosis pulmonar. No había datos de afectación a otros niveles. Se realizó biopsia con aguja gruesa guiada por TC de dicha masa en língula que resultó ser compatible con material constituido por grupos tridimensionales glandulares atípicos compatible con adenocarcinoma. No se detectaron mutación de EGFR ni translocación de ALK. Asimismo, se realizaron serologías de VIH y hepatitis que fueron negativas. Diagnóstico Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV por afectación cerebral en un paciente con ECOG-0, se remitió a Oncología. Tratamiento Se instauró tratamiento con dexametasona a dosis de 4 mg cd 8 horas vía oral, levetiracetam 500 mg cada 12 horas vía oral y omeprazol 20 mg vía oral al día. Recibió radioterapia holocraneal y, posteriormente, un primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino AUC-5-paclitaxel 175 mg /m2-bevacizumab 15 mg iv. Evolución A los 15 días de finalizar la radioterapia holocraneal, acudió a Urgencias por sintomatología respiratoria consistente en disnea y tos productiva, fiebre elevada y desorientación. El paciente presentaba importante afectación del estado general con taquipnea y tiraje. Estaba febril (39ºC) y taquicárdico FC 120 lpm) con PA de 130/70 mm Hg. En la auscultación pulmonar, se apreciaban roncus bilaterales. El resto de la exploración física era anodina. En la analítica realizada destacaba una leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda y gasometría arterial que mostraba una insuficiencia respiratoria hipoxémica con una PaO2 de 45 mm Hg. Se extrajeron hemocultivos y cultivo de esputo. Se realizó una nueva radiografía de tórax donde se apreciaba infiltrado intersticial bilateral además de la lesión pulmonar ya conocida. Ingresó en planta de Oncología con oxigenoterapia a 15 lpm, tratamiento corticoide intravenoso, broncodilatadores y antibiótico de amplio espectro basado en meropenem 1 g cada 8 horas al considerar al paciente inmunodeprimido. La evolución clínica no fue satisfactoria en los dos primeros días, manteniéndose febril e hipoxémico, por lo que se decidió añadir al tratamiento sulfametoxazol-trimetoprima (160 mg/32 mg cada 6 horas) pensando en cubrir una posible infección oportunista por Pneumocystis jirovecii, dado que se trataba de un paciente oncológico en tratamiento con dosis altas de corticoides. A las 24 horas, el paciente quedó afebril y, posteriormente, fue mejorando su oxigenación, siendo posible ir reduciendo el aporte de oxígeno y las dosis de corticoides. A los 5 días del ingreso, se recibió el resultado del cultivo de esputo, que fue positivo para Nocardia spp Con estos datos y revisando la historia natural de la infección por Nocardia, decidimos consultar con el Servicio de Infecciosas y solicitamos una nueva AC cerebral que se realizó 21 días después de la instauración del tratamiento con sulfametoxazol. La TC cerebral mostró regresión completa de las lesiones cerebrales. Se completó el tratamiento antibiótico intravenoso durante 4 semanas y, finalmente, el paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico vía oral y seguimiento en consultas externas de Oncología, recibiendo un total de 7 ciclos del citado esquema de tratamiento. Posteriormente, presentó progresión de la enfermedad y finalmente falleció a causa de su tumor 9 meses después del diagnóstico.

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Anamnesis Paciente varón de 28 años. Médico de profesión. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin factores de riesgo cardiovasculares, ni hábitos tóxicos. Sin antecedentes médico-quirúrgicos patológicos de interés. No toma medicación habitual. Sin antecedentes familiares de interés. El paciente acudió a Urgencias en junio de 2008 por clínica de astenia, anorexia, tos no productiva y febrícula, de aproximadamente 2 meses de evolución. Como datos negativos de valor, a destacar, ausencia de sudoración profusa, sin pérdida de peso, ni hemoptisis, ni dolor torácico. No tiene otros síntomas por aparatos. Durante la exploración física, presentaba un regular estado general. En la ectoscopia no presentaba hallazgos patológicos a destacar. No se palpaban adenopatías periféricas. El resto de la exploración por aparatos y sistemas resultó anodina. En Urgencias, se realizó una analítica que no mostraba alteraciones significativas, y una radiografía de tórax en la que se evidenció una gran masa cavitada en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con aumento de tamaño mediastínico. Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, se decidió ingreso del paciente en el Servicio de Medicina Interna para completar estudio. Se realizó una TC (tomografía computarizada) de tórax, en la que se evidenció una consolidación con cavidad necrótica en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo y un mazacote adenopático-mediastínico de 6 x 3 mm. Ante los hallazgos radiológicos, se procedió a una broncoscopia con biopsia transbronquial que informaba de una densa inflamación de tipo mixto con linfocitos T, B y macrófagos y granulomas no caseificantes. Destacaba la ausencia de células Reed-Stemberg, hifas, esporas o bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). El diagnóstico anatomopatológico fue de una vasculitis granulomatosa y necrotizante mediastínica. Se realizó una analítica ordinaria completa con serologías virales, a destacar serología VIH negativa. El resto de la analítica sin alteraciones significativas. Ante los hallazgos clínicos y los resultados de las exploraciones complementarias, el juicio diagnóstico inicial fue: granulomatosis de Wegener con afectación mediastínica y bronquial. Se inició tratamiento con corticoides y ciclofosfamida oral 150 mg/día con evolución inicial satisfactoria, con reducción de la masa pulmonar durante los dos primeros meses. Sin embargo, posteriormente, presentó deterioro clínico progresivo con reaparición de la febrícula y la tos y cuadro de hemoptisis no presente previamente. Ante dicha situación, se decidió remitir al paciente a la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en donde se ajustó el tratamiento con ciclofosfamida, pasando a vía IV (intravenosa) quincenal e incremento de la dosis de corticoides. Pese a la modificación del tratamiento, el paciente continuaba con detrimento de su situación clínica. En la TC de control, se apreciaba una atelectasia completa del lóbulo superior izquierdo. Dado el empeoramiento clínico, se decidió cambiar el tratamiento a infliximab y metotrexato, pero desgraciadamente, sin conseguir remisión. Dada la ausencia de respuesta al tratamiento reflejada como un empeoramiento clínico-radiológico, en mayo de 2009 se decidió nuevo ingreso hospitalario del paciente para replantear el diagnóstico y el tratamiento mediante nuevas exploraciones complementarias. En la nueva anamnesis, el paciente refería encontrarse con peor estado general, persistencia de la febrícula y aumento de la tos con expectoración hemoptoica acompañante. Durante la exploración física, destacaba mal aspecto general, en la auscultación presentaba hipoventilación en la porción superior del hemitórax izquierdo. El resto de la exploración física, sin hallazgos patológicos significativos. Se realizó nueva TC de tórax en la que, comparada con imágenes previas, se observaba aumento del tamaño de la lesión con atelectasia asociada, elevación diafragmática izquierda y desviación mediastínica, con densidad muy heterogénea y captación irregular del contraste y, en su interior, un área de cavitación de 1 cm de tamaño. También se observaba afectación de pleura mediastínica, que se mostraba irregular y engrosada; englobaba estructuras del hilio pulmonar izquierdo, presentado íntimo contacto con arteria pulmonar izquierda, que se encontraba muy disminuida de calibre. Se observaban varias adenopatías en mediastino superior (retroesternal de 1,2 cm) y en espacio prevascular. Se realizó un análisis de sangre en el que se objetivó una proteína c reactiva de 143 mg/l; hemoglobina de 11,7 g/dl (anemia normocítica, normocrómica); leucocitos de 1.900/mmc (con monocitosis) y velocidad de sedimentación globular de 113 mm/h. El resto de la analítica sin alteraciones. Dado el nuevo hallazgo radiológico, con afectación de la arteria pulmonar izquierda por la masa y la refractariedad al tratamiento, se presentó el caso en el comité multidisciplinar de tumores torácicos para valorar posibilidades quirúrgicas. Se discutió ampliamente la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en la escasa posibilidad de conseguir una resección completa de la lesión. Ante estas perspectivas, y ante la posibilidad de un diagnóstico alternativo, se decidió realizar la intervención el día 29 de mayo de 2009: una toracotomía izquierda diagnóstico-terapéutica. En los hallazgos operatorios, se evidenció la masa descrita en la TC, haciendo imposible el abordaje extrapericárdico de la tumoración. Ante los hallazgos, se solicitó una biopsia extemporánea, siendo informada con la presencia de una amplia celularidad pleomorfa sospechosa de malignidad, descartando la enfermedad de Wegener, tras lo cual se desestimó cirugía programada al tratarse de un proceso maligno en el que no sería factible la resección tumoral completa, y debido también al altísimo riesgo quirúrgico. El paciente fue dado de alta a consultas externas de Oncología Médica a la espera del resultado anatomopatológico definitivo y posterior tratamiento según procediera. Acudió a la primera visita en junio de 2009, momento en el cual se realizó una nueva valoración completa del paciente. En la nueva anamnesis, el paciente relataba sintomatología B florida (febrícula irregular, pérdida de peso y sudoración nocturna). Exploración física Performance status (PS) 1. Buen aspecto general. Coloración e hidratación adecuadas. Sin adenopatías periféricas palpables. Auscultación cardiaca normal. Hipoventilación en porción superior de hemitórax izquierdo a la auscultación pulmonar. Sin edemas en miembros inferiores. Abdomen anodino. Exploración neurológica normal. Pruebas complementarias » Análisis de sangre: LDH 970 U/l (rango normal: 135-225); beta2 microglobulina: 3,6 mg/l (rango normal: 1,09-2,53). El resto de la analítica, dentro de los valores normales de referencia. » PET-TC (tomografía por emisión de positrones) de cuerpo entero: captación patológica de masa pulmonar izquierda, pleura y adenopatías hiliares y mediastínicas similar a TC previas. » Anatomía patológica: el estudio histológico de la pieza remitida como masa pulmonar-mediastínica muestra una neoformación extensamente necrosada y constituida por una proliferación de células grandes y moderadamente pleomórficas que presentan uno o varios nucléolos también grandes. Estas células se disponen sueltas sin constituir grupos cohesivos, y presentan un elevado índice divisional. Junto con este tipo celular neoformativo, se identifican células acompañantes redondas y pequeñas de aspecto linfocitario, así como numerosas células espumosas, algunas de hábito xantoidal, de apariencia macrofágica histiocitaria. inmunofenotipo: CD20+, CD79a+, expresión intensa de Bcl-2, CD30+ (focal), Ki 67: 90 %, CD3-, CD15-, CD10-, CD23-, CD43-, CD138-, TdT-, EMA-, CK-, ALK-. Diagnóstico: linfoma B difuso de células grandes. » Estudio citogenético de la masa pulmonar: oncogén c-myc negativo; cariotipo hiperdiploide con trisomía 8 y 14. » Punción-biopsia de médula ósea: sin signos de infiltración por linfoma. Diagnóstico Linfoma difuso de células grandes B, primitivo pulmonar. Estadio IV-B; IPI 3 (Índice Pronóstico Internacional). Tratamiento Tras explicación detallada de la situación clínica al paciente y tras haber firmado éste el consentimiento informado, fue incluido en el Ensayo Clínico MAIN (que comparaba el esquema de quimioinmunoterapia con R-CHOP vs. R-CHOP-bevacizumab, cada 14 días). Inició el tratamiento el 06 de julio de 2009, con aceptable tolerancia inmediata. Evolución Había alcanzado respuesta parcial desde la primera evaluación tras el tercer ciclo. Luego de haber recibido el quinto ciclo, ingresó por cuadro de insuficiencia respiratoria grave y hemoptisis franca con imágenes de consolidación alveolar masivas bilaterales. En eso momento al no conocer el tratamiento oncológico que el paciente estaba recibiendo, se decidió la apertura del doble ciego del ensayo clínico, puesto que, una de las alternativas diagnósticas era una hemorragia pulmonar masiva en caso de que el paciente se estuviera tratando con bevacizumab. Tras esto, se puso de manifiesto que el paciente recibía tratamiento con R-CHOP más placebo, sin el antiangiogénico. Una vez obtenidos los resultados del lavado broncoalveolar, se llegó al diagnóstico de una bronconeumonía masiva por Pneumocystis jirovecii con coinfección por virus Parainfluenza relacionado con el estado de inmunosupresión del paciente. Completó 8 ciclos de tratamiento con lo cual alcanzó una máxima respuesta parcial y recibió a continuación RT de consolidación, con lo que se alcanzó la remisión completa de la enfermedad. En la actualidad, el paciente se encuentra completamente asintomático y con vida prácticamente normal y activa. Está en remisión completa desde hace casi 8 años y siguiendo controles anuales con estudios analíticos y radiológicos: paciente curado.

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Anamnesis Varón de 40 años que consultó por tos a su médico de Atención Primaria, que lo derivó a consultas de Neumología. Como antecedentes personales destacaba que el paciente era exfumador desde hacía 4 meses con un IPA (índice de paquete-año) de 24. Natural de Marruecos, llevaba viviendo en España 11 meses y hacía 2 años de su último viaje a su país natal. El paciente trabajaba de jardinero, en contacto con fertilizantes y pesticidas. No había presentado enfermedades importantes en la infancia, por lo que no tomaba tratamiento habitual. El paciente refería tos sin expectoración desde hacía 2 meses junto con sensación distérmica, pero sin fiebre termometrada. Presentaba astenia, anorexia y pérdida de 3 kg de peso aproximadamente desde el inicio del cuadro. No comentaba dolor torácico, hemoptisis ni otra sintomatología. El paciente no había realizado viajes al extranjero recientemente ni había estado en contacto con enfermos. Exploración física A la exploración el paciente se encontraba eupneico con saturación basal del 93% y estable hemodinámicamente. Destacaba la presencia de adenopatías axilares bilaterales de 1 cm de diámetro máximo, dolorosas a la palpación y no adheridas a planos profundos. A la auscultación el murmullo vesicular estaba conservado en ambos campos pulmonares y sin presencia de ruidos añadidos. Pruebas complementarias » En la radiografía de tórax se evidenciaba una afectación intersticial bilateral con patrón reticulonodular compatible con infección pulmonar atípica como primera posibilidad. » En la espirometría presentaba una FVC (capacidad vital forzada) de 3,17 (74,8%), FEV1 (volumen espiratorio forzado) de 2,45 (69,4%) y un volumen residual de 77,27. Se realizó una prueba broncodilatadora sin corrección de los valores tras ella. » Tras la sospecha infecciosa del cuadro se recogieron tres muestras de esputo, en las que no se evidenciaron bacilos ácido-alcohol resistentes con la tinción de Ziehl-Nielsen, y en el cultivo creció flora habitual del tracto respiratorio superior. Se inició tratamiento de forma empírica con azitromicina 500 mg un comprimidos cada 24 horas durante 3 días, sin mejoría. Ante la persistencia de la tos, el paciente acude a Urgencias y se decide su ingreso para estudio. » En la analítica sanguínea presentaba alterado el perfil hepático [bilirrubina total 1,20 mg/dl (0,3-1,1), ALT (GPT) 117 UI/l (6-40), AST (GOT) 70 UI/l (6-40), gamma-glutamiltransferasa 207 UI/l (8-61)] y en el hemograma destacaba una trombopenia de 97.000 plaquetas/microl (150-400), sin agregados plaquetarios en el frotis. » Se repitió la radiografía de tórax, sin cambios respecto a la previa, con persistencia del patrón reticulonodular intersticial bilateral. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 1 g/día intravenoso (i.v.) y azitromicina 500 mg/día vía oral. Tras 24 horas de ingreso, el paciente comienza con dolor abdominal focalizado en el hipocondrio derecho con signo de Murphy, febrícula y vómitos. Ante la sospecha de colecistitis aguda se solicitó una ecografía abdominal urgente, en la que no se evidenciaron alteraciones patológicas. El paciente presenta empeoramiento clínico en las siguientes 48 horas con persistencia del dolor abdominal, fiebre de 38 ºC, leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda. Por ello, se solicita una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente para descartar complicaciones intraabdominales. En dicha exploración se evidencian múltiples zonas de hipocaptación de contraste intravenososo de forma triangular en ambos riñones y bazo que sugieren áreas de infarto. En los cortes inferiores del tórax en la base pulmonar izquierda se halló un nódulo espiculado de 2,63 cm sugestivo de neoplasia y derrame pericárdico de hasta 1 cm de espesor. Tras 5 días de ingreso, el paciente refiere visión borrosa y mareo con giro de objetos de una semana de evolución que no había referido antes por no considerarlo relevante. Se solicita una TC de cráneo urgente, detectándose una zona hipodensa en el vérmix cerebeloso parasagital derecho sugestiva de patología isquémica, sin datos de transformación hemorrágica. Se realiza interconsulta a Neurología, completándose el estudio con una resonancia magnética (RM) de cráneo, en la que se hallan múltiples focos de isquemia aguda y subaguda supra e infratentorial de predominio subcortical. Ante el cuadro clínico con afectación isquémica renal, esplénica, neurológica y pulmonar, se plantea el diagnóstico diferencial con una vasculitis de Wegener o un síndrome paraneoplásico secundario a la masa pulmonar evidenciada en la TC. Se realiza analítica completa con complemento C3 y C4, proteinograma, anticuerpos antinucleares y p-ANCA, que fueron normales, siendo los c-ANCA positivos. Para confirmar la sospecha se realizó una biopsia del septum nasal y posteriormente se inició tratamiento esteroideo. La biopsia no mostró necrosis, granulomas, vasculitis ni signos de malignidad, por lo que se descartó el diagnóstico de vasculitis. A pesar del tratamiento antibiótico y corticoideo, el paciente persistía con empeoramiento del estado general, trombopenia, desaturación y aparición de coagulopatía [tiempo de protrombina 16,8 s (11-15,3), actividad de protrombina 61% (70-120), INR 1,39 RN (0,8-1,2), APTT (T. cefalina) 29,2 s (29,2-39). Fibrinógeno 367 mg/dl (150-450). Antitrombina 76% (70-120). Dímero-D (inmunoturbidimetría) 65,34 μg/ml (0,1-0,5)]. Se solicitó valoración por Hematología, con el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada crónica con componente fibrinolítico predominante en probable relación con masa pulmonar en estudio. Se inició tratamiento con vitamina K intravenosa con vigilancia estrecha de signos de sangrado y analítica diaria. Para el diagnóstico histológico de la masa pulmonar se realizó una broncoscopia, tomándose muestras para cultivo, lavado broncoalveolar y broncoaspirado. En el broncoaspirado se observaba un material con un fondo mucoide con grupos tridimensionales de células epiteliales con signos de malignidad, siendo todo esto compatible con adenocarcinoma de pulmón. Dada la confirmación de malignidad de la masa pulmonar, se solicitan una TC de tórax y una PET-TC para la estadificación. Además de la masa pulmonar basal izquierda, se identifican múltiples adenopatías con aumento de captación de 18-fluorodesoxiglucosa sospechosas de malignidad en el mediastino superior derecho, hiliar bilateral, paratraqueales derechas, subcarinales, supraclavicular izquierda e infraclavicular izquierda. Durante el estudio el paciente comenzó con dolor torácico opresivo, sin irradiación y que aumentaba con la tos. Ante la sospecha de taponamiento cardíaco se avisa a Cardiología, que realizan un electrocardiograma (ECG) con mínima elevación del segmento ST de 1 mm en la cara inferior y V3-V4 de nueva aparición. En la analítica presentaba elevación de la troponina I hasta 3,31 μg/l (0-0,06). En el ecocardiograma urgente no se observaban alteraciones, descartándose el taponamiento cardíaco. Con todos estos datos es diagnosticado de miopericarditis, instaurándose tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los niveles de troponina fueron descendiendo hasta su normalización y el dolor torácico fue disminuyendo de forma progresiva hasta su desaparición. Diagnóstico Paciente de 40 años diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón cT2 cN3 cM0 (estadio IIIB) de debut con coagulación intravascular diseminada con afectación renal, cardíaca, esplénica y neurológica. Tratamiento Dado que la muestra diagnóstica era insuficiente para realizar un correcto diagnóstico molecular y debido a la importancia pronóstica y terapéutica del mismo, decidimos realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG), aunque finalmente se realizó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la adenopatía supraclavicular izquierda para determinar el estado mutacional del EGFR (epidermic grown factor receptor), no siendo posible la determinación de ALK (anaplastic lymphoma kinase) por no quedar muestra suficiente. Ante la florida sintomatología del paciente, con empeoramiento progresivo, se decide iniciar tratamiento con cisplatino y vinorelbina, a la espera de los resultados del análisis molecular del EGFR. Se administró el primer ciclo a dosis reducidas por la trombopenia que mantenía el paciente: cisplatino 50 mg/m2 i.v. día 1 y vinorelbina 25 mg/m2 i.v. días 1 y 8, cada 21 días. Tras la primera administración se produjo la normalización de la coagulación, pero persistía la trombopenia, siendo esta de grado 4. Posteriormente se valoró al paciente en consultas externas, con evidente mejoría clínica. En ese momento teníamos el resultado del estudio molecular, detectándose la mutación en L858R del exón 21 del EGFR. Iniciamos entonces tratamiento con erlotinib 150 mg/día vía oral. Evolución Tras un mes de tratamiento, el paciente acude a control clínico, evidenciándose rash facial de tipo acneiforme grado 1. Se pautó una crema de prednicarbato 2,50 mg/1 g una aplicación cada 12 horas y una solución tópica de clindamicina al 1% una aplicación cada 12 horas. A pesar del tratamiento tópico, empeora el rash a grado 2 y se pauta doxiciclina 100 mg 1 comprimido cada 24 horas. Se realizó una PET tras un mes desde el inicio del tratamiento con erlotinib que mostraba disminución del tamaño y captación de la masa, que medía 2,9 x 2 cm, con disminución de la captación de las adenopatías mediastínicas y desaparición de adenopatías sospechosas a nivel supraclavicular e infraclavicular izquierdo. Tras una semana de tratamiento antibiótico sistémico, además del tópico, el rash empeoró a grado 4, por lo que se discontinuó el tratamiento durante una semana, con disminución del rash a grado 3, por lo que se mantuvo suspendido. Tras dicho descanso la afectación cutánea disminuyó a grado 1, por lo que se reintrodujo el erlotinib a dosis de 100 mg/día.

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Anamnesis Antecedentes personales: enucleación de ojo derecho por traumatismo en infancia, apendicectomía. Antecedentes familiares: no refiere. Paciente de 55 años que acude a Urgencias en enero de 2013 por anuria tras expulsión de coágulos y restos hemáticos. Refiere pérdida de peso de origen no filiado, así como falta de apetito y astenia desde septiembre de 2012, por lo cual no ha consultado. Exploración física Abdomen doloroso durante la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, ni masas ni megalias, puño-percusión renal bilateral negativa. Sensación de enfermedad. Se realiza sondaje urinario en Urgencias con expulsión de orina en agua de lavar carne. Pruebas complementarias Se realizan análisis de sangre y ecografía renal: » Analítica: destaca hemoglobina 6,8 g/dl, creatinina 2,5 mg/dl, proteína C reactiva: 24,7 mg/l. » Ecografía renal: riñón izquierdo aumentado de tamaño y desestructurado debido a masa a nivel del seno renal de aproximadamente 93 x 54 x 70 mm, heterogénea y mal delimitada, sugiriendo como primera posibilidad carcinoma de células renales. Se completa el estudio de extensión con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN) en las que visualizan trombo en cava y confirmación de masa renal, sin objetivar enfermedad a distancia. Diagnóstico El 22/01/2013 se realiza nefrectomía radical izquierda con linfadenectomía, cavotomía y extracción de trombo en cava. El estudio de anatomía patológica muestra tumor renal, variante histológica, células claras pT3aN0M0 (estadio III) con infiltración de vasos. El grado nuclear de Furhman es el sistema de graduación histológica más aceptado en el cáncer renal, considerándose un factor pronóstico independiente. El estudio histológico objetivó un grado 4 de Furhman. No era candidato a nefrectomía parcial por superar los 70 mm de diámetro y existir afectación vascular. Según escala SSIGN (recogida en la guía de cáncer renal de la Sociedad Europea de Oncología) riesgo elevado (Pt3a, pN0, >10 cm, G4 Furhmann, sin necrosis). Tratamiento Se deriva a Oncología para valoración en febrero de 2013 y se le propone participar en ensayo clínico de adyuvancia con pazopanib, pero el paciente lo rechaza, así como cualquier otro tratamiento o revisión por parte de Oncología. Comienza seguimiento en Urología. En marzo de 2013 se objetiva, en un TC de tórax de reevaluación, adenopatías retroperitoneales, ascitis perihepática, periesplénica y entre asas. Se considera enfermedad inoperable, por lo que inicia sunitinib 50 mg esquema 4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas de descanso (esquema 4:2). Comienza un ciclo cada 6 semanas. Evolución El paciente realiza una excelente respuesta al tratamiento. Podemos observar en las consultas de reevaluación una disminución del tamaño de las adenopatías hasta que, en mayo de 2014, dejan de observarse en pruebas de imagen, al igual que la ascitis y líquido libre abdominal. El paciente presenta buena tolerancia al tratamiento. La toxicidad consiste en diarrea grado 1, mucositis grado 1, y cambios en el color del pelo. Debido a la estabilidad de la enfermedad y buena tolerancia, en octubre de 2014, tras 21 meses de sunitinib, se reduce la dosis a 37,5 mg esquema 2 semanas de tratamiento seguida de 1 semana de descanso (esquema 2:1). Prácticamente, la toxicidad grado 1 desaparece con la reducción de dosis. En junio de 2015, tras tomografía por emisión de positrones-tomografía axial computarizada (PET-TAC) sin evidencia de enfermedad, se propone descanso terapéutico con controles cada 2 meses. Se mantiene libre de enfermedad hasta febrero de 2016 fecha en la que la TC muestra estructura nodular paraaórtica izquierda de unos 8 mm, que aumenta hasta 12 mm en las siguientes pruebas de imagen. Hipertrofia de circulación venosa secundaria a trombosis de vena cava. Se decide seguimiento de la estructura, realizándose una PET-TAC en julio de 2016: con respecto al estudio del 1/6/2015 se visualiza un nuevo foco hipermetabólico que se corresponde por TC con un conglomerado adenopático retroperitoneal precavo con captación elevada (valor de captación estándar [SUV] 7.31). Reinicia sunitinib 50 mg esquema 4:2 tras intervalo libre de enfermedad de 11 meses. En octubre de 2016, han transcurrido 2 meses y medio de tratamiento. El paciente manifiesta mucositis, astenia, diarrea y síndrome mano-pie en grado 1, pero que en la globalidad suponen impacto en la calidad de vida. El paciente es fotógrafo de profesión y la calidad de su trabajo se ha visto afectada por la toxicidad del tratamiento (fotos que solo transmiten tristeza, aura sombría). Dada la escasa carga de enfermedad, se consideró que primaba la calidad de vida por lo que se prescribió pauta de sunitinib 37,5 mg esquema 2:1. En noviembre de 2016, el paciente ya no refiere toxicidad de ningún grado recuperando su vida normal. En la PET-TAC de control, persiste el conglomerado adenopático retroperitoneal precavo, aunque con una captación menos intensa (SUV 5,72, previo SUV 7,3). Respuesta parcial a sunitinib. En el resto del estudio no se aprecian otros focos hipermetabólicos que sugieran afectación tumoral macroscópica. El paciente continúa con sunitinib 2:1 con revisiones cada 1,5-2 meses hasta el día de hoy, con estabilidad de enfermedad neoplásica.

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Anamnesis Mujer de 58 años, que acudió a Urgencias por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de meses de evolución que empeoraba con las comidas. Es una paciente fumadora de medio paquete diario (20 paquetes-año). Destacan como antecedentes de interés un hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo y una histerectomía con doble anexectomía el año anterior por hipermenorreas. Como antecedentes familiares oncológicos tiene a ambos padres fallecidos por cáncer de colon a los 60 años, su abuela paterna por cáncer de ovario en la senectud, y su hermano fue diagnosticado de cáncer de próstata a los 60 años. Exploración física Presentaba un buen estado general, con un performance status de 1. Durante la exploración física general destacaba un hirsutismo a nivel facial y de línea alba y, en la exploración abdominal, una masa palpable de unos 10 cm en flanco e hipocondrio izquierdo, móvil, de consistencia pétrea, dolorosa a la palpación. El resto de la exploración por aparatos resultó anodina. Pruebas complementarias Se realizó bioquímica, hemograma y coagulación en Urgencias, encontrando como único hallazgo relevante una LDH de 1141U/l, por lo que se solicitó de forma ordinaria una TC torácica con TC-colonoscopia, que evidenció una masa Bulky sólida hipervascularizada con signos de necrosis de 14 x 13 x 16cm que no permitía visualizar suprarrenal izquierda, desplazando páncreas y bazo, y comprimiendo estómago; además de dos lesiones hepáticas; lo que planteaba radiológicamente el diagnóstico diferencial entre carcinoma adrenal y sarcoma retroperitoneal primario, con metástasis hepáticas. El estudio hormonal mostraba una cortisoluria en 24 h elevada (344,4 μg/24 h, valores normales de 12-103 μg/24 horas) con supresión de ACTH y cortisol sérico de 21,7 μg/dl (VN de 8-25 μg/dl) y elevación marcada de la dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S; 16.040 ng/ml, VN de 1.500-3.400 ng/ml) y la androstenediona (344 n g/ml, VN de 0,3-3,1 ng/ml), sin elevación de catecolaminas o metanefrinas en orina. Diagnóstico Dada la importante masa sintomática y la ausencia de diagnóstico histológico, se decidió la resección quirúrgica; se realizó una suprarrenalectomía izquierda que obligó a pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía en bloque con la pieza; se halló en una de las arterias nutricias que llegaban de la aorta un émbolo de características tumorales. La anatomía patológica describía una neoplasia adrenal cortical de rasgos oncocíticos, con necrosis y hemorragia en su interior, crecimiento difuso, de alto grado citológico, bajo índice mitótico (2-3 mitosis en 50 campos de gran aumento, Ki67 5-7 %), y una gruesa cápsula de tejido conectivo con invasión del espesor de la misma, pero sin invasión transcapsular completa; se caracterizó como carcinoma. Los bordes quirúrgicos, los ganglios resecados y el parénquima esplénico y pancreático estaban libres de infiltración tumoral, confirmándose el trombo tumoral resecado. Tratamiento Tras la cirugía, la paciente presentó mejoría del hiperandrogenismo, con disminución progresiva del hirsutismo y las hormonas sexuales. En la actualización de pruebas de imagen tras cirugía se observó crecimiento de la metástasis hepática en caudado con afectación de las venas suprahepáticas y trombosis de vena cava inferior extrahepática. Por todo ello, tras comentar el caso en comité, se decidió administrar tratamiento quimioterápico con esquema EDP-M (etopósido, doxorrubicina y cisplatino asociados a mitotano) con intención pseudoneoadyuvante; para plantear posteriormente resección de las metástasis, además de terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular, profilaxis antiemética y de la fiebre neutropénica y suplementación con hidroaltesona. Evolución La paciente presentó una buena tolerancia al régimen quimioterápico, experimentando como toxicidad relevante diarrea y vómitos que obligó a reducción de dosis al 80 % en el cuarto y último ciclo. Tras esto, la TC de evaluación mostró una respuesta parcial radiológica y completa biológica, por lo que se realizó cirugía de rescate de las metástasis hepáticas. Tras ésta, se mantuvo tratamiento con mitotano a largo plazo, requiriendo una reducción de dosis con ajuste de tratamiento corticoide tras un ingreso hospitalario por insuficiencia suprarrenal. Desde entonces y hasta el momento actual (26 meses de seguimiento), la paciente permanece sin signos de recidiva local ni de enfermedad a distancia, tanto biológica como radiológicamente.

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Anamnesis Paciente, mujer de 57 años. ANTECEDENTES PERSONALES: » Alérgica a AAS y AINE. » Sin hábitos tóxicos. » Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. » Dislipemia en tratamiento dietético. » Hernia de hiato en tratamiento con omeprazol. » Colon irritable. » Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía a los 17 años, estrabismo a los 16 años. HISTORIA ONCOLÓGICA Diagnosticada en mayo 2009, por estudio de cribado poblacional, de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha (cuadrante supero-externo) grado 3, RE 80 %, RP 905, HER-2 negativo, intervenida mediante tumorectomía y biopsia de ganglio centinela, pT1c (12 mm) pN1 (mic) M0, con factores de mal pronóstico (invasión linfática y perineural), que realiza tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema FEC x 6 y posterior radioterapia sobre mama (DT 50 Gy y boost sobre lecho tumoral DT 16 Gy) y hormonoterapia con tamoxifeno (fin febrero 2014). En diciembre de 2016, a raíz de dorsalgia mecánica, se diagnostica de progresión múltiple a nivel óseo con biopsia positiva para metástasis de adenocarcinoma de mama. Se inicia primera línea de tratamiento hormonal dentro de ensayo clínico Flipper (rama fulvestrant + palbociclib), con buena tolerancia al tratamiento. En controles, según protocolo dentro de ensayo, se realiza TC de valoración de respuesta tras tercer ciclo, objetivándose una imagen nodular hipodensa cardiaca intracavitaria. Exploración física » Normoconstante, afebril. » Consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. » ECOG 0. » AC: rítmica. » AP: mvc, sin sonidos sobreañadidos. » ABD: blando, depresible, no es doloroso durante la palpación, peristaltismo conservado. Sin masas o megalias. » » Sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias » TC TA: imagen nodular hipodensa cardiaca intracavitaria en el ventrículo izquierdo, adyacente al septo interventricular, estable y presente desde enero 2017 (no descrito en informe previo) que todo probablemente corresponda a trombo intracavitario, y que no se puede descartar otra opción en el contexto de la paciente. Se recomienda completar estudio con ecocardiograma +/- RM cardiaca. » GGO: respecto al estudio previo realizado en diciembre del pasado año, se aprecia la persistencia de las lesiones de cavidad glenoide derecha y troquíter izquierdo. Afectación de D3, D5 y D6 en su totalidad, con extensión al arco posterior de la costilla derecha, con reducción de la intensidad y extensión de la lesión de L1, reducción de la lesión en región sacroiliaca izquierda. » Dados los hallazgos en la TC, se solicita ecocardiograma, RM cardiaca y se deriva a Cardiología para valoración: Ecocardiograma: FEV1 64 %, ventrículo izquierdo no dilatado, con contractilidad conservada. » Aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Estructuras valvulares normales. No hay derrame pericárdico. Adherido al septum interventricular en ventrículo izquierdo, se observa una masa sésil de 14 x 11 mm aproximadamente, móvil, y heterogéneo. Dado que ya se detectó en enero 2017 y su heterogeneidad, y el contexto clínico de la paciente, hay que pensar en proceso tumoral. » RM cardiaca: ventrículo y aurícula izquierda de dimensión normal, hipertrofia septal leve-moderada, contractilidad simétrica. FEV1 normal. Ventrículo y aurícula derecha de dimensión y función normal. No se observan alteraciones en le pericardio. Presencia de masa redondeada, pediculada, dependiente de septo interventricular de 15-13 mm, hipotensa en DIr-T1 e hipertensa en TIr-T1, y con captación anómala de gadolinio que sugiere en primera instancia y en contexto clínico de la paciente metástasis intracardiaca. Se descarta trombo. » ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización. Diagnóstico Metástasis intracardiaca en neoplasia de mama avanzada. Tratamiento Se decidió iniciar tratamiento descoagulante con heparina y continuar con tratamiento oncológico sistémico. Evolución Dados los hallazgos clínicos en las pruebas complementarias, se comenta caso en comité interdisciplinar que revisa pruebas de estudio de extensión realizadas en diciembre de 2016, y en la TC toracoabdominal de estudio de extensión, ya se objetiva dicha lesión con las mismas dimensiones y características. Tras valoración por Cardiología, se decide realizar cateterismo para biopsia y confirmar origen metastásico de la lesión, pero la paciente rechaza la intervención por miedo a las posibles complicaciones del procedimiento. Desde el equipo de Oncología, se realiza revisión del protocolo de ensayo Flipper, descartándose criterio de exclusión la presencia de metástasis en dicha localización, y dada la buena respuesta a nivel ósea por GGO, no se considera progresión de la enfermedad (lesión ya presente antes de inicio ensayo) y se decide continuar con el mismo tratamiento de fulvestrant + palbociclib.

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Anamnesis Se trata de un varón de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde diciembre de 2015, con un consumo total acumulado de 80 paquetes-año y un consumo enólico moderado hasta el 2012. Había trabajado como soldador. Reside en su domicilio con su esposa y tiene 3 hijos que le aportan buen soporte familiar. Como antecedentes familiares relevantes, destaca una hermana fallecida de neoplasia de colon. Presenta antecedentes patológicos de hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con simvastatina 20 mg/día y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con tiotropio inhalado 18 mcg/día. Su historia oncológica se inició en junio de 2016, al consultar por dolor costal derecho y disnea de moderados esfuerzos de una semana de evolución. Exploración física Durante la exploración física, destacaba dolor costal derecho de características pleuríticas, sin adenopatías periféricas palpables. En la auscultación respiratoria, destacaba hipofonesis en ápex pulmonar derecho. El resto de la exploración física por aparatos, anodina. Pruebas complementarias Se realizó una radiografía de tórax en la que se observó una imagen de ocupación en lóbulo superior derecho (LSD) con ensanchamiento mediastínico. Se derivó a la Unidad de Diagnóstico Rápido de Cáncer de Pulmón (UDRCP), realizándose una tomografía computarizada (TC) que mostró una masa pulmonar de 80 mm que ocupaba la totalidad del LSD y que se acompañaba de un extenso mazacote adenopático mediastínico suprahiliar homolateral que comprimía la vena cava superior (VCS), siendo ésta permeable. También se observó un ganglio paraesofágico derecho alto de 9 mm y una masa suprarrenal derecha de 31 mm. Se realizó una punción con aguja fina de la masa pulmonar, cuyo resultado patológico informó de tumor maligno con presencia de células fusiformes compatible con carcinoma sarcomatoide. Se realizó también una tomografía por emisión de positrones (PET), en la que se observó la masa pulmonar en LSD hipermetabólica con dudosa infiltración de la grasa mediastínica adyacente al tronco venoso braquiocefálico derecho, así como metástasis musculares glúteas y metástasis óseas politópicas. Diagnóstico Bajo la orientación diagnóstica de neoplasia de origen pulmonar de características sarcomatoides con metástasis óseas, musculares y adrenales, se solicitaron marcadores moleculares sobre la biopsia inicial siendo el material genético insuficiente para el estudio de EGFR (epidermal growth factor receptor), K-RAS (kirsten rat sarcoma viral oncogene), ALK (anaplastic lymphoma kinase), ROS1 (c-ros oncogene 1) y MET (mesenchymal-epithelial transition factor). Tratamiento En espera de la realización de una nueva biopsia, se inició tratamiento de primera línea con cisplatino y gemcitabina, considerando que el tratamiento con gemcitabina podría ser efectivo en tumores de estirpe sarcomatoide. Presentó tolerancia regular al tratamiento durante el primer ciclo, con mucositis grado 1, un episodio de fiebre sin focalidad y neutropenia grado 3, por lo que se pospuso el inicio del segundo ciclo. Esta clínica obligó también a retrasar la biopsia quirúrgica que estaba prevista. En la TC toracoabdominopélvica de revaloración tras dos ciclos, se observó disminución del tamaño de la masa en LSD (de 80 mm a 56 mm) y un aumento de tamaño de la lesión suprarrenal derecha (de 31 mm a 54 mm). En octubre de 2016, el Equipo de Cirugía Plástica realizó nueva biopsia con exéresis de músculo piramidal, sin evidencia de malignidad, por lo que se realizó una TC/PET para planificar la biopsia con mayor rentabilidad. Finalmente se realizó una biopsia guiada por TC de la lesión paramediastínica derecha, con el diagnóstico de carcinoma no célula pequeña (CPNCP) sugestivo de adenocarcinoma (TTF1 y p63 negativos), con estudio molecular negativo para ROS1, MET, ALK, KRAS y EGFR. Con este resultado se reorientó como un probable CPNCP en estadio IV por afectación ósea y suprarrenal con respuesta total de la afectación ósea, respuesta parcial de la lesión pulmonar y estabilidad de la lesión suprarrenal tras 2 ciclos de tratamiento con cisplatino y gemcitabina. Dado el retraso en la obtención del diagnóstico y la necesidad de aplazar los tratamientos por toxicidad o bien por la realización de procedimientos diagnósticos, se decidió dar por concluida la primera línea de tratamiento y se planteó realizar controles con evaluación de la enfermedad. Evolución Durante el periodo de control, el paciente acudió a Urgencias por un cuadro de aumento de tos con expectoración hemoptoica autolimitada. Además, explicaba la aparición de adenopatía supraclavicular derecha. En la TC de revaloración a los 4 meses del fin de la primera línea de tratamiento, se observó progresión de la enfermedad a nivel ganglionar (aparición de mazacote adenopático laterocervical y subclavicular derecho de 53 x 34 mm), pulmonar (aumento de la lesión paramediastínica en LSD de 45 x3 1 mm a 58 x 37 mm) y adrenal (aumento de tamaño de 54 mm a 86 mm) y la aparición de un nódulo en espacio pararrenal derecho sugestivo de nuevo implante tumoral. Clínicamente, se observaba y se palpaba el mazacote adenopático laterocervical/subclavicular derecho muy voluminoso, de unos 8 cm de la exploración física. En ese momento, se decidió iniciar una segunda línea de tratamiento con nivolumab. Se solicitó la determinación de PDL-1 en la biopsia tumoral que resultó positiva en un 10 % de las células tumorales. Durante los dos primeros ciclos de tratamiento, el paciente presentó buena tolerancia y, ya tras el primer ciclo, se observó una clara disminución del tamaño del mazacote ganglionar derecho. Durante el tercer y cuarto ciclo, el paciente presentó como efectos adversos diarrea grado 1. Se realizó una TC de control tras 4 ciclos de tratamiento, donde se observó la resolución del conglomerado adenopático laterocervical derecho, una disminución del tamaño de la masa paramediastínica del LSD (de 32 a 12 mm), una disminución del tamaño de la lesión adrenal derecha (de 63 a 60 mm) y la resolución del nódulo en el espacio pararrenal derecho. Así pues, el paciente presentó una respuesta parcial tras 4 ciclos de tratamiento con nivolumab. En la actualidad, el paciente continúa en tratamiento con nivolumab, habiendo recibido un total de 7 ciclos que corresponden a 3 meses de tratamiento, y está pendiente de una nueva revaloración de la enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 70 años, con antecedentes de depresión, hipertensión y apendicectomía. Actualmente en tratamiento con venlafaxina, losartán/hidroclorotiazida y manidipino. Entre antecedentes oncológicos familiares, padre fallecido por neoplasia de colon. Fue intervenida en 1989 por melanoma coroideo, mediante enucleación. En julio de 2011, presentó recidiva hepática metastásica, realizándose resección de la metástasis de 4 cm, con confirmación anatomopatológica de infiltración masiva de los márgenes. Recibió posteriormente 8 ciclos de dacarbazina a dosis de 850 mg/m2 cada 21 días con buena tolerancia, finalizándolo en marzo de 2012. Continuó en revisiones periódicas en nuestro Servicio, sin evidencia de progresión tumoral hasta diciembre de 2015, cuando se objetivó en tomografía computarizada (TC) lesión ocupante de espacio (LOE) hepática de 2.2 cm en segmento II, que había aumentado de tamaño, y otra LOE de nueva aparición en segmento VIII, de 1,2 cm, compatibles con metástasis. Exploración física » La paciente presentaba un buen estado general, ECOG 0. » Sin hallazgos relevantes en la exploración. Pruebas complementarias Se solicitó estudio de BRAF, con resultado de no mutado. Diagnóstico Progresión tumoral de melanoma uveal. Tratamiento Ante esta situación, paciente con buen estado general, ECOG-0, diagnosticada de melanoma avanzado con afectación hepática, BRAF wild type, se decidió ofrecer tratamiento con inmunoterapia. No se planteó de nuevo tratamiento quirúrgico porque ya se había intentado previamente quedando residuo tumoral. Teniendo en cuenta que los resultados de eficacia, tanto en cuanto a respuestas como en cuanto a supervivencia, son superiores con un anticuerpo anti-PD-1 que con un anti-CTLA-4, se solicitó el uso de nivolumab, aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en esta indicación, a dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas intravenoso. Evolución La paciente comenzó tratamiento con nivolumab en enero de 2016, con primera TC de reevaluación a los 4 ciclos, donde se objetivó estabilización de la enfermedad. Actualmente, continúa con la enfermedad estabilizada, con la última reevaluación en abril de 2017 y habiendo recibido un total de 39 ciclos, el último el 22 de junio de 2017. Como toxicidad secundaria al tratamiento, ha presentado un episodio de herpes simple tras el segundo ciclo y un episodio de diarrea grado 2 después del tercer ciclo que requirió ingreso hospitalario. El vigésimo tercer ciclo se retrasó hasta la resolución con tratamiento tópico con fluticasona de rash torácico en la pared torácica anterior. En repetidas visitas, la paciente ha manifestado astenia grado 1. El perfil de hormonas tiroideas, y tanto la amilasa como la lipasa, han permanecido en valores dentro de la normalidad a lo largo del tratamiento.

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Anamnesis Se presenta el caso de un varón de 77 años, casado, encofrador retirado. Exfumador desde hace 20 años (índice 35-40 paquetes-año). Síndrome de Lynch tipo II, por lo que le realizan colonoscopias totales anuales desde año 2007. Última colonoscopia (agosto/16 diagnóstico: hemorroides) y gastroscopia (enero/17 diagnóstico: esofagitis péptica). En seguimiento por adenocarcinoma (ADC) de pulmón pT2pN0 de LSD resecado en septiembre de 2015, inmunohistoquímica (IHQ) (CK7+, CK20-, P40-, TTF1-); molecular: wtEGFR, ALK (-), ROS1 (-), sin signos de recidiva. ADC de próstata pT3b, Gleason 3 + 4 con márgenes positivos, realizada radioterapia (RT) con dosis total 66 Gy finalizando en octubre de 2009, sigue controles con cifras de PSA estables. Incidentaloma suprarrenal de 10 mm. Epilepsia desde la infancia, en tratamiento con fenitoína y fenobarbital (última crisis hace más de 40 años). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en seguimiento por Neumología y en tratamiento con aclidinio bromuro. Enfermedad de Alzheimer, en tratamiento con donepezilo. Acudió al Servicio de Urgencias refiriendo dolor abdominal difuso de predominio en epigastrio y mesogastrio de casi 1 año de evolución, que exacerbaba con la ingesta de alimentos y en ocasiones nocturno que lo despertaba. Pérdida de peso de 10 kg en un año, relacionada con disminución de la ingesta. Refería ritmo defecatorio 1 vez/día, Bristol 3-4, sin sangre. Presentaba además vómitos de contenido alimentario y biliosos, precedidos de nauseas de 1 semana evolución, incoercibles al momento de la consulta en Urgencias, lo que motivo su ingreso hospitalario. Exploración física El paciente presentaba Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) 1, y destacaba deshidratación, hipertensión, abdomen doloroso en la palpación de epigastrio, hipocondrio derecho y mesogastrio, sin claros signos de abdomen agudo quirúrgico. Pruebas complementarias En AS se evidencio anemia normocítica-normocrómica, en radiografía de abdomen: dilatación leve de asas de intestino delgado. En el contexto de paciente con síndrome constitucional, dolor abdominal, vómitos y antecedentes de síndrome de Lynch, ADC pulmonar, ADC prostático, gastro-colonoscopia realizadas hacía menos de un año y sin hallazgos que justificasen el cuadro clínico, se solicitó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal que objetivó intususcepción yeyuno-ileal, y un quiste esplénico inespecífico. Diagnóstico Oclusión intestinal por intususcepción yeyuno-ileal, en un paciente varón de 77 años, con antecedentes de síndrome de Lynch tipo II y un ADC pulmonar pT2pN0 resecado en 2015, sin diseminación a distancia valorada en controles realizados por Oncología Médica hasta ese momento. Tratamiento El Servicio de Cirugía procedió con la realización de laparotomía exploradora (03/02/17), evidenciando tumoración umbilicada en borde antimesentérico de intestino delgado, con resección segmentaria yeyuno-ileal + anastomosis latero-lateral. Posteriormente, en el posoperatorio, el paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dado de alta. En resultado de anatomía patológica (AP) se obtuvo que la pieza de resección quirúrgica era compatible con metástasis de ADC de pulmón primario conocido, IHQ: (CK7+, CK20-, P40-, TTF1-, NapsinA-) (CDX2-, PSA-, MSH6, PMS2 y MLH1 +). Evolución Tres semanas más tarde, el paciente reingresa por síndrome diarreico, sin fiebre, sin vómitos o dolor abdominal, con coprocultivos negativos, toxina para C. difficile negativa y que finalmente es orientado como desfuncionalización temporal preoperatoria del íleon, distal a la zona de oclusión por la invaginación (descartándose intestino corto), controlado con tratamiento sintomático; sin embargo en PET-TC de control que tenía programado, se evidenció una lesión hipodensa (SUVmax. 9,7g/ml) en polo superior de bazo, sugestiva en primer lugar de malignidad, por lo que se le realizo TC-PAAF esplénica, la cual fue compatible con ADC. Posteriormente fue programado para esplenectomía laparoscópica (18/04/17), con AP definitiva de metástasis de ADC pobremente diferenciado de origen pulmonar de 3 cm de diámetro máximo, IHQ: (CK7+, CK20-, P40-, TTF1-). Actualmente el paciente sigue controles en nuestras consultas (último 20/06/17), sin presentar signos, ni hallazgos compatibles con enfermedad metastásica.

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Anamnesis Varón de 58 años exfumador de 50 paquetes/año, HTA de reciente diagnóstico. Sin otros antecedentes de interés. Acude a Urgencias el 10 de octubre de 2014 refiriendo disnea de mínimos esfuerzos y edema facial de una semana de evolución. Exploración física Edema en esclavina con circulación colateral en la región centrotorácica superior, empastamiento cervical derecho, marcado edema en la extremidad superior derecha, y murmullo vesicular disminuido en la base del hemitórax derecho. Pruebas complementarias » TC torácica urgente, que objetiva defecto de repleción de la vena cava superior que se extiende hasta ambas venas yugulares internas, micronódulos en el LID y el LII, y múltiples adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares, prevasculares, parahiliares bilaterales, etc. Destacando gran conglomerado ganglionar subcarinal de hasta 4,5 cm. Diagnóstico Síndrome de vena cava superior (SVCS) con trombosis asociada que se extiende a ambas yugulares de probable causa tumoral. Tratamiento Ingresa en Medicina Interna para tratamiento corticoideo, oxigenoterapia y anticoagulación con HBPM. Evolución Se completa el estudio con una TC abdominal que no evidencia lesiones y una biopsia de la adenopatía axilar derecha, que resulta positiva para metástasis de ADC compatible con primario pulmonar (EGFR no mutado, ALK negativo) e IHQ positiva para CKAE1, CK7 y TTF-1. Tras la confirmación histológica, el paciente es trasladado el 22 de octubre a Oncología Médica para valorar el inicio de tratamiento. Durante los primeros días presenta empeoramiento clínico, y se solicita su valoración por Radioterapia y Cirugía Vascular. Desde Cirugía Vascular se recomienda la colocación de una endoprótesis, pero tras varios intentos no es posible su colocación. Ante el progresivo deterioro clínico, se decide iniciar tratamiento QT, recibiendo el 28 de octubre el primer ciclo de cisplatino-pemetrexed, con muy buena tolerancia. Posteriormente, Radioterapia desestima el tratamiento por su dudosa eficacia, ya que se considera que es la trombosis bilateral de ambas yugulares la principal causa para la clínica del paciente. El paciente presenta mejoría clínica significativa, con evidente disminución del edema cérvico-facial y del MSD, siendo dado de alta el 11 de noviembre. Evolución tras el alta: el paciente recibe un total de seis ciclos de cisplatino-pemetrexed de manera ambulatoria entre noviembre de 2014 y febrero de 2015, con desaparición del edema facial y disminución de la circulación colateral, objetivándose respuesta parcial mayor en la TC de diciembre. En febrero se demuestra respuesta completa en la TC de reevaluación y en marzo inicia pemetrexed en monoterapia, que mantiene hasta la actualidad. En la última revisión de mayo de 2015 el paciente se encontraba asintomático y con ECOG 0.

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Anamnesis Varón 73 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Exfumador desde hace 22 años y sin otros hábitos tóxicos. Como antecedentes médicos de interés, destaca hipertensión arterial de larga data, fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave con oxigenoterapia domiciliaria. En tratamiento habitual con antihipertensivos, pantoprazol y aerosolterapia. Es diagnosticado en octubre de 2014 de adenocarcinoma de tercio distal de esófago (T3Nx, M0 c-erb2 negativo), siendo presentado en Comité Oncológico para valorar resecabilidad, que se desestima por gran comorbilidad pulmonar y elevado riesgo quirúrgico al precisar esofagastrectomía total. Por este motivo, se decide finalmente tratamiento con quimioterapia y radioterapia radical de forma concomitante. Recibe tratamiento con paclitaxel + carboplatino semanal, así como radioterapia (50Gy) desde febrero a abril de 2015. Se objetiva, tanto en TC como en gastroscopia estabilización de la enfermedad, por lo que se decide seguimiento en consulta. Ingresa en septiembre 2016 por síndrome febril de alto grado acompañado de escalofríos y tiritonas sin foco aparente. Durante el mismo, se detecta por pruebas de imagen (TC) lesión esplénica hipodensa de nueva aparición, que podría estar en relación con lesión metastásica. Ante estos hallazgos, se considera progresión de la enfermedad y se inicia esquema de quimioterapia FOLFIRI con intención paliativa (recibe hasta tres ciclos). En octubre 2016, se produce reingreso del paciente por pico febril sin identificar causa alguna. Se realiza estudio con leucocitos marcados sin que se detecte ninguna lesión con avidez por el trazador, por lo que se descarta en este momento foco infeccioso. Se repite TC abdominal de reevaluación, donde se aprecia aumento de tamaño de la lesión esplénica con respecto a estudios previos (de 22 mm a 35 mm). El paciente vuelve a ingresar en octubre 2016, por nuevo cuadro febril de hasta 38,5 ºC, con mal cierre de la herida quirúrgica posimplantación de reservorio (port a cath) aunque sin signos de sobreinfección. En hemocultivos se aísla Streptococcus intermedius por lo que se instaura tratamiento antibiótico, se procede a retirada de reservorio y colocación en lado contralateral sin incidencias. En diciembre 2016, reingresa con cuadro de shock séptico, requiriendo tratamiento con noradrenalina por nuevo síndrome febril de alto grado y 24 horas de evolución, acompañado de escalofríos y tiritona. No se evidencia foco: el paciente no refiere síntomas respiratorios, alteración del hábito gastrointestinal, clínica miccional o de algún tipo. Exploración física A su llegada a Urgencias, paciente febril (38,7 ºC), con tensiones de 110/65 mm Hg. Mantiene buena diuresis y aceptable saturación con gafas nasales a 3L. El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. Con afectación del estado general. Buena perfusión e hidratación. Durante la auscultación cardiorrespiratoria, se aprecian tonos arrítmicos e hipoventilación en base izquierda. Abdomen excavado, blando y depresible sin dolor, sin palpar masas ni megalias, no se evidencian signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos están presentes. Región de reservorio sin signos de sobreinfección ni dolor durante la palpación. Pruebas complementarias Analítica al ingreso: se aprecia discreta leucocitosis (10,3 x 10,9/l) con gran elevación de procalcitonina (22,84 ng/ml) y de la PCR (114 mg/l). Se realiza, además, placa de ingreso en la que no se evidencian imágenes claras de condensación o derrame. Ya en planta, se realiza ecocardiografía, siendo ésta negativa para endocarditis, así como TC toracoabdominal en la que se aprecian tres lesiones hipodensas de gran tamaño con densidad líquido distribuidas desde el hilio a la periferia y de las que no se puede descartar infección, así como derrame pleural de moderada cuantía. Ante estos hallazgos, se amplía estudio con eco abdominal que informa de dos áreas visibles heterogéneas (predominio hipoecogénico) de hasta 45 x 39 mm de diámetro, que impresionan de abscesos esplénicos. Se extraen hemocultivos diferenciales (reservorio y vía periférica), creciendo en ellos Staphylococcus epidermidis con tiempo diferencial de crecimiento no significativo. Diagnóstico Ante estos hallazgos en las pruebas complementarias y apoyándonos en la clínica del paciente, se diagnostica de bacteriemia por Streptococcus intermedius multisensible, causante de cuadro febril, así como las tres lesiones esplénicas se diagnostican de abscesos, siendo probablemente el foco infeccioso inicial, con derrame pleural asociado. Tratamiento Inicialmente, dado el cuadro de shock séptico y gran elevación de reactantes de fase aguda, el paciente recibió cobertura antibiótica empírica con cefepima, desescalando a ceftriaxona tras aislamiento en los hemocultivos de S. epidermidis. Tras estabilización clínica, se procedió a colocación de Pleur-evac, así como a drenaje por punción-aspirado guiado por ecografía de dos de las tres colecciones esplénicas (persistencia de una de ellas al no ser accesible) cuyo cultivo también resultó positivo para S. intermedius. Dada la importante afectación del estado general del paciente y el importante cuadro infeccioso, se decide pausar tratamiento quimioterápico por el momento. Evolución El paciente presentó muy buena evolución clínica, con desaparición de la fiebre y mejoría del estado general. Además, se aprecia evolución radiológica favorable de abscesos esplénicos con reducción significativa de tamaño en respuesta a tratamiento antibiótico. Se deriva al alta domiciliaria con mismo tratamiento antimicrobiano. En control evolutivo en consultas externas a las cuatro semanas, persistencia de deterioro del estado general, objetivándose en TC de control persistencia de lesiones esplénicas que nos hacen suponer origen metastásico con sobreinfección de las mismas. Se solicita TC de reevaluación, donde se aprecia progresión de enfermedad oncológica con aumento de tamaño de tumoración de esófago distal con extensión a unión esofagogástrica y fundus, así como nódulos epiploicos sugerentes de implantes nodulares. Debido a estos hallazgos y mal estado general del paciente, se decide suspensión definitiva de tratamiento quimioterápico y derivación a Unidad de Cuidados Continuos para seguimiento del paciente.

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Anamnesis Antecedentes familiares: tío materno fallecido por cáncer de próstata con más de 70 años y otro por neoplasia faríngea. Tío paterno fallecido por cáncer de pulmón. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 20 años (20 paquetes-año). Diabetes mellitus tipo II desde 2004, insulinodependiente desde hace 3 años. Hipercolesterolemia. Trabajador de una bodega. Niega consumo de tóxicos. Tratamiento habitual: simvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg, naproxeno si tiene dolor, cinitaprida 10 mg antes de las comidas. Su historia oncológica comienza el 03/12/16, cuando el paciente acudió a Urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC, pérdida de ponderal cuantificada en 7 kg en el último mes, disfagia a sólidos y a líquidos, con sensación de plenitud gástrica precoz, astenia intensa y dolor abdominal hipogástrico. Se realizó ecografía y TC abdominal urgente con contraste objetivando tumoración centro-abdominal de 17,2 x 7,7 x 7,5 cm, con importante componente hidroaéreo, engrosamiento mural marcado e irregular, contactando con asas de intestino delgado, probablemente en relación a GIST complicado. Se decidió realización de laparotomía exploradora urgente por sospecha de perforación intestinal, que objetiva cloaca centro abdominal, realizándose resección de tumoral con varias asas intestinales, y anastomosis laterolateral mecánica. Cirugía subóptima por bordes afectos. El informe anatomopatológico objetivó hallazgos compatibles con fibromatosis mesentérica de tipo desmoide, con estudio inmunohistoquímico positivo para actina de músculo liso y beta-catenina; y negativo para desmina, CD34, S100, CD117(C-KIT) y DOG1. Valorado por primera vez en consultas de Oncología Médica el 16/01/2017, se decidió seguimiento estrecho con control radiológico en 4 meses, así como colonoscopia por la asociación conocida de los tumores desmoides y la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Un mes después de la intervención, acudió a Urgencias por dolor en fosa renal derecha con irradiación, realizándose TC abdominal que mostró ureterohidronefrosis derecha moderada y múltiples implantes peritoneales, compatibles con recidiva tumoral. Se desestimó nueva intervención por parte de Urología y Cirugía, por lo que ingresó en Oncología para completar estudio y se procedió a la colocación de nefrostomía percutánea derecha sin complicaciones. Previa al alta, se realizó colonoscopia descartándose PAF. Ante la discordancia clínico-patológica (necrosis tumoral, implantes peritoneales, evolución clínica, etc.) se solicitó una nueva revisión histológica en centro de referencia de tumores de partes blandas, emitiéndose un diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes, inmunofenotipo germinal con inmunoexpresión positiva para BCL-6 y negativos para MUM-1, CD5, CD10, cMYC y EBER con un índice proliferativo (Ki67) del 80 %. Por consiguiente, el paciente continuó su evolución a cargo del Servicio de Hematología. Tras aparición de fiebre junto a ataxia, alteraciones del sensorio y síndrome emético, se realizó RMN cerebral que descartó afectación a este nivel. Se decidió realización de punción lumbar, detectándose antígeno Cryptococcus (+); iniciándose anfotericina liposomal y fludrocortisona (fecha de inicio del tratamiento: 17/03/17). A las 48 horas, se informó de serología para VIH (+) con viremia de 684.000c/ml y recuento de LCD4 en 38/ul. El paciente presentó evolución favorable, siendo el cultivo de control (-) y tras completar ciclo, se realizó desescalada a fluconazol oral. Tras cuatro semanas de tratamiento antifúngico, se inició tratamiento antirretroviral con raltegravir + FTC + TDF con buena tolerancia. Se completó estudio con PET que informó de extensa afectación a nivel abdominal y pulmonar, biopsia ósea (sin infiltración) y ecocardiograma con fracción de eyección conservada. En situación estable, se inició ciclo R-CHOP con buena tolerancia y respuesta. Exploración física ECOG 2. Boca seca sin aftas. Marcada caquexia. A nivel abdominal, destacó empastamiento en hemiabdomen derecho, así como dudoso en flanco izquierdo con dolor a la palpación de epigastrio e hipocondrio derecho. El resto, anodino. Pruebas complementarias » TC con contraste I.V. de abdomen (13/02/2017): progresión de la enfermedad con múltiples masas intraperitoneales compatibles con implantes metastásicos. Uno de ellos obstruye al uréter derecho y otro infiltra a un asa de delegado en la fosa iliaca izquierda. » LCR (17/03/17): 30 leucocitos (10 % PMN, 30 % MN), 0 hematíes, 97 glucosa, 125 proteínas, 22,3 ADA. Abundantes linfocitos. IF: sólo 4 % linfocitos B monoclonales, resto linfocitos T. Se detecta antígeno Cryptococcus. » Serologías (20/03/17): VIH (+), VHB y VHC (-), CMV IgG(+), VEB(-), VHS IgG(+),Sífilis (-), toxoplasma IgG(+). B2- microglobulina (21/04/17): 4,52, LDH: 473. » PET (24/04/17): informa de extensa afectación supra e infradiafragmática con predominio de grandes masas a nivel abdominal, así como pulmonar y sin hallazgos en el resto. Diagnóstico » Linfoma difuso de células grandes B (LCGB) tipo centrogerminal. » Infección por VIH categoría C3 (sida). » Meningitis criptocócica. Tratamiento Tras presentar el caso en sesión multidisciplinar, se decidió inicio de tratamiento con anfotericina liposomal y fludrocortisona, pasando a fluconazol vía oral. Pasadas 4 semanas, se instauró tratamiento antirretroviral con raltegravir + FTC + TDF y, por último, se inició quimioterapia sistémica según esquema R-CHOP. Evolución Paciente con los antecedentes descritos previamente, estable en el momento actual, en seguimiento por la Unidad de Hematología en Consultas Externas. Buena respuesta y tolerancia tras tercer ciclo de R-CHOP.

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Anamnesis Varón de 51 años sin alergias medicamentas. No es diabético ni hipertenso. De profesión, albañil. Exfumador de 40 paquetes-año. Enolismo moderado durante el fin de semana. Antecedentes neumológicos: sin neumonía, ni pleuresía ni TBC previas. Criterios clínicos de bronquitis crónica. Inicia estudio en Neumología por clínica de hemoptisis desde primeros de julio del 2009. Negaba astenia, anorexia. Pérdida de 2 kg peso. Nunca antes había presentado expectoración hemática. Exploración física Peso: 79 kg, talla 167 cm. ECOG 0. Normocoloreado y normohidratado. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Saturación de 02 basal 97 %. Sin adenopatías ni IY. Auscultación cardiaca: rítmica 60 lpm. Auscultación pulmonar: sibilante inspiratorio en vértice derecho, abdomen y miembros inferiores sin alteraciones. Pruebas complementarias Presenta una analítica en junio-2009 normal, incluyendo marcadores tumorales. La radiografía de tórax muestra pérdida de volumen en hemitórax derecho más acentuada que en las previas. Se realiza una TC toracoabdominopélvica que evidencia adenopatías paratraqueales derechas, precarinales y subcarinales, una tumoración en hilio derecho de 5 x 6 cm, que afecta al bronquio principal derecho, la salida del bronquio del LS, del bronquio intermediario y del bronquio del lóbulo inferior. La tumoración infiltra el mediastino y engloba y estenosa la arteria pulmonar principal derecha y la rama del LSD. Se aprecia otra lesión tumoral de 3,4 cm en LSD segmento posterior. El hígado, vesícula, vía biliar, páncreas y bazo, riñones, suprarrenales sin alteraciones. La conclusión es de una neoplasia pulmonar localmente avanzada en región hiliar derecha con afectación del bronquio principal derecho, bronquio del LSD, intermediario del LID. Infiltración de la vena cava superior, de la arteria pulmonar principal derecha. Otra lesión neoplásica de 3,4 cm en segmento posterior del LSD. Se correspondería con un estadio IIIB. Se realiza una broncoscopia con infiltración de mucosa de ABD con estenosis del 60 % y oclusión completa de LSD de aspecto neoplásico. Se realiza biopsia bronquial, hallándose un carcinoma epidermoide. Se completa con una PET con aumento importante de la actividad glucídica a nivel de la gran masa pulmonar derecha, localizado a nivel de la región parahiliar, que engloba región mediastínica, paratraqueal derecha, hiliar homolateral y región subcarinal con muy probable afectación ganglionar paratraqueal homolateral, hiliar y subcarinal. En LSD se visualizan los aumentos de densidad radiológica que presentan aspecto nodular, sin aumento significativo de la actividad glucídica, que presenta un SUV máximo de 1,7, probablemente en relación con áreas de atelectasia, y/o neumonitis. Estudio cerebral sin hallazgos significativos. Desde el punto de vista metabólico el estadio más probable es T2N2M0. Diagnóstico Carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) de tipo epidermoide estadio IIIB. Tratamiento Tratamiento inicial: se presenta en el Comité de Tumores Torácicos y se decide QT/RT. Dado el tamaño del tumor, se decide iniciar QT y plantear RT tras 1ºciclo QT. Se inicia cisplatino-vinorelbina. Recibe el 1.er ciclo QT: 4/11/09. Recibe en total 4 ciclos. 4º ciclo QT: 8/01/10. Recibe sesiones de RT entre 30/11/09 y 20/01/10: 45 Gy sobre el tumor + ganglios + margen de hasta 1,5 cm 54 Gy en tumor primario. En TC mayo 2010: mejoría del cuadro neoplásico así como disminución de los mazacotes hiliares derecho, mediastínico y de la lesión del LSD. Neumonitis posradiación. Evolución En TC reevaluación diciembre/10, se visualiza lesión hipodensa en cuerpo de páncreas con captación periférica de contraste de 3 x 3,6 a valorar pseudoquiste vs. tumoración. Se completa estudio con RM abdominal marzo-2010: tumoración en cuerpo-cola pancreática de 96 x 81 x 62 mm, que ha aumentado respecto a TC previa 20/12/10 (antes medía 3,5 cm). Bien delimitada, de paredes algo lobuladas, con algún septo interno, de contenido de características quísticas, siendo compatible con un pseudoquiste pancreático como primera posibilidad, siendo menos probable que se trate de una neoplasia mucinosa de origen pancreático. Se presenta en comité de tumores de hepatobiliopancreático, considerándose irresecable la lesión tras crecimiento de la misma. Se realiza ECO-ENDOSCOPIA para confirmación histológica: en cuerpo hacia cola del páncreas, neoplasia sólido-quística con trabeculación interna de paredes bien definidas, de 9 x 6,5 cm. No se observan adenopatías locorregionales. Permeabilidad de arteria mesentérica superior y vasos esplénicos. JC: neoplasia sólido-quística pancreática. En ese momento, los marcadores tumorales eran CEA: 197, CA 19,9: 20.904, amilasa 2589. El resultado AP de la PAAF fue de MTS de CA epidermoide cavitado. Ante recaída pancreática, se inicia 2ª línea de QT el 29/04/11 con docetaxel. Recibe 4 ciclos, con reacción de hipersensibilidad asociada, siendo ésta más grave en el 4º ciclo. En TC julio-2011 se observa un aumento del tamaño de la masa en la cola del páncreas que mide 10 x 14cm. Presencia de atelectasia con pérdida de volumen del segmento apical de LSD. Tras 4 ciclos de docetaxel, se considera progresión de la enfermedad y se cambia de línea terapéutica, iniciándose 3ª línea con erlotinib 150 mg/día, con buena tolerancia y sin toxicidad secundaria. Se presenta nuevamente en Comité de Tumores Hepatobiliopancreático para valorar resección-exéresis en paciente joven con buen estado general, además la lesión está encapsulada sin infiltración vascular ni adenopatías y la lesión pulmonar no ha progresado desde fin QT/RT (enero 2010). Se decide finalmente cirugía realizada en febrero-2012, hallándose en la AP de la pieza quirúrgica: metástasis de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de origen pulmonar que infiltra páncreas, muscularis propia del estómago, submucosa duodenal y grasa pericolónica. Se mantiene sin tratamiento al no objetivar progresión de la enfermedad, tampoco ha iniciado ningún tratamiento después de la mastectomía de la gran masa pancreática. En TC reevaluación de junio-2013, el estudio torácico permanece sin cambios. Sin embargo, en el estudio de abdomen se evidencian signos propios de la cirugía previa multiorgánica destacando aparición de dos masas nodulares sólidas de situación suprarrenal (que actualmente alcanza 3,5 cm) y situación preaórtica adyacente (que alcanza 3 cm) cuyo diagnóstico diferencial obliga a considerar la posibilidad de proceso metastásico en evolución. Estado asintomático, pero aparición de las masas suprarrenales comparando retrospectivamente. Dada la histología de CA epidermoide, pero teniendo en cuenta la reacción de hipersensibilidad a docetaxel, se reinicia tratamiento de 3ª línea con erlotinib, previamente bien tolerado. En TC 25/02/14 se observa pérdida de volumen de hemitórax derecho. En abdomen, engrosamiento en topografía de la suprarrenal izquierda mal delimitada, de 53 x 36 mm. Conglomerados adenopáticos retroperitoneales, paraaórticos izquierdo adyacentes a tronco celiaco, mesentérica superior y arteria renal izquierda que parecen haber aumentado de tamaño ligeramente. Se presenta en Comité de Tumores Genitourinarios y se desestima cirugía. Se inicia nueva línea tratamiento (4ª línea) 19/03/14: 1ºciclo carbo-gemcitabina. El 2º ciclo fue aplazado por neutropenia grado 3 y con reducción de dosis un 20 % en los sucesivos ciclos por anemia grado 2. Recibe 5 ciclos de carbo- gemcitabina (5º el 23/06/14). Se pasa a Gemcitabina de mantenimiento (14/07/14). En TC posteriores de reevaluación con mantenimiento con gemcitabina, sin cambios. Tras 18 ciclos de gemcitabina en monoterapia en julio/15 y ante enfermedad estable se decide parar QT temporalmente. Únicamente seguimiento cada 3 meses. Se mantiene enfermedad estable (EE) sin tratamiento hasta junio/16, donde en una TC-TAP de control, estando el paciente asintomático, se evidencia progresión de la masa suprarrenal que mide 60 mm y aparición de una LOE hepática de 14 mm, permaneciendo estable a nivel torácico. Se inicia una nueva línea de tratamiento, dado el buen estado funcional, edad joven e histología de CA epidermoide de pulmón. Se solicita autorización para nivolumab (incluida indicación en ficha técnica pero no en la farmacia del hospital). Se aprueba medicación con nivolumab en monoterapia a dosis de 3 mg/kg vía intravenosa durante 60 min cada 2 semanas. El primer ciclo se inicia el 15/07/2016, con buena tolerancia, únicamente al final de la infusión (que se repitió en todos los ciclos pero cada vez más leve), sensación de prurito en hombro izquierdo y a nivel de las rodillas, sin rash asociado ni disnea ni otra clínica asociada. No hay otra toxicidad. En la TC reevaluación septiembre/16, estabilidad a nivel torácico. Adenopatías hiliares derechas y subcarinales sin cambios. Con desaparición de LOE hepática, junto con importante disminución de tamaño de la masa de la suprarrenal izquierda (6 x 4cm ha pasado a 3 x 2 cm). El paciente se reevalúa con TC (diciembre/2016), con desaparición de la lesión sólida en suprarrenal izquierda y disminución de la tumoración pulmonar LSD, y PET-TC (marzo/2017), con respuesta completa a nivel de lesión suprarrenal izquierda, confirmándose respuesta completa tanto radiológica como metabólica, por lo que se decide suspender tratamiento con nivolumab en abril/2017 (última dosis 19º el 24/03/17), manteniendo seguimiento estrecho. Actualmente el paciente sigue revisiones y se encuentra completamente asintomático.

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Anamnesis Los angiosarcomas cutáneos son neoplasias raras que fundamentalmente se diagnostican en cuero cabelludo y región facial en personas con avanzada edad. También pueden desarrollarse en áreas de linfedema crónico secundario a mastectomía radical, denominándose en este caso "Síndrome de Stewart-Treves", y en regiones que han sido irradiadas como parte de tratamientos complementarios. Presentamos el caso de una paciente de 72 años en la actualidad, natural de Elche, diagnosticada en 2012 de un adenocarcinoma de endocérvix pT2aN0M0. Como tratamiento, se realizó una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica tipo Werthein-Meigs en abril de 2012, y posteriormente recibió tratamiento con radioterapia (sobre lecho + margen, cadenas ganglionares regionales y tercio superior de vagina) y quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2/semanal) concomitantes durante 6 semanas, seguido de braquiterapia endovaginal que finalizó en agosto de 2012. Como otros antecedentes personales de interés, presentaba una insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores y una linfedema en miembro inferior izquierdo residual tras cirugía. Continúa seguimientos periódicos en consultas externas, con controles analíticos e iconográficos que son repetidamente normales, hasta noviembre de 2016, cuando refiere notar en fosa iliaca izquierda, en la cicatriz donde se insertó en 2012 un drenaje abdominal posquirúrgico, una erupción violácea que la paciente relacionaba con una posible picadura de insecto. Exploración física IK 90. Buen estado general, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Normonutrida y normocoloreada. Eupneica en reposo sin oxígeno suplementario. AC: rítmica, sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos sobreañadidos. Abdomen: se observa en fosa iliaca izquierda una placa indurada eritematoviolácea de aparición progresiva, con componente vascular y que no blanquea a la digitopresión. No tiene orificios de entrada. No hay dolor a la palpación profunda. No se palpan masas o megalias. Miembros inferiores: linfedema crónica en miembro inferior izquierdo y signos de insuficiencia venosa crónica. Neurológico: exploración básica dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Dadas las características de la lesión cutánea, se deriva de forma preferente a Dermatología, quienes realizan biopsia de la lesión. Posteriormente, se solicita un estudio de extensión con TC de tórax, abdomen y pelvis. Diagnóstico El diagnóstico patológico es finalmente compatible con angiosarcoma cutáneo, CD 34 y CD 31 +, Ki 67 > 20 %. En el estudio de extensión, no se identifican nódulos o masas ni adenopatías patológicas en las regiones inguinales, ni tampoco hay evidencia de afectación ganglionar o metastásica a distancia. Tratamiento Fue derivada a la Unidad de Tumores Musculoesqueléticos de referencia en diciembre de 2016, realizándose el 21/03/2017 una exéresis ampliada de la tumoración en zona inguinal izquierda. La anatomía patológica informa de un angiosarcoma moderadamente diferenciado, con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad. No obstante, cuando la paciente acude a consultas externas de Oncología Médica tras su intervención, se constata nueva aparición de lesiones cutáneas de características similares en fosa iliaca derecha y muslo derecho. Se realiza biopsia que confirma de nuevo el diagnóstico de angiosarcoma, y se solicita un estudio de extensión que no muestra diseminación locorregional o enfermedad a distancia. Se propone tratamiento con radioterapia y quimioterapia concomitantes. El 23/05/2017 inicia radioterapia con paclitaxel semanal (80 mg/m2). Evolución Hasta el momento, la paciente lleva 4 semanas de tratamiento con muy buena tolerancia y sin toxicidad relevante. Las lesiones cutáneas se encuentran en remisión, no siendo visibles en la actualidad.

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Anamnesis Hombre de 52 años con antecedentes de esquizofrenia paranoide en seguimiento por Psiquiatría, psoriasis en seguimiento por Dermatología, que actualmente no recibe ningún tratamiento activo. El paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, está desempleado y vive con su padre. En septiembre del 2016 se diagnostica de un adenocarcinoma de pulmón T2 N1 M1 (estadio IV) por afectación pleural y linfangitis carcinomatosa, EGFR, ALK y PD-L1 negativos, a raíz de un cuadro de disnea secundaria a un derrame pleural izquierdo masivo. El 24-09-16 inicia primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica según esquema cisplatino-pemetrexed, recibiendo un total de 6 ciclos, el último el 07-01-17, con excelente tolerancia, alcanzando una respuesta parcial por TC y estando el paciente asintomático. El 28-01-17 inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed. Tras el 4º ciclo del mantenimiento, el paciente permanece asintomático y en respuesta parcial. Recibe el 6º ciclo el 12-05-17. El 19-05-17 el paciente acude a consulta de forma no programada porque refiere que desde hace 3-4 días han empezado a aparecerle unas manchas negruzcas en el pecho que son muy pruriginosas. Por lo demás dice encontrarse bien, no presenta síndrome constitucional ni ninguna otra sintomatología. Exploración física Destacan 3 agrupaciones de queratosis seborreicas en la línea intermamaria y en los hombros. Cada una de estas agrupaciones está formada por unas 30 lesiones de entre 0,5 y 2 cm de diámetro mayor. Además, presenta lesiones de rascado en dichas zonas. El resto de la exploración física es anodina. Pruebas complementarias Con estos datos decidimos solicitar una analítica completa que resulta ser normal, y una TC de tórax, abdomen y pelvis que muestra una progresión del tumor primario y de varias adenopatías a nivel subaórtico, la más grande de 41 cm de eje mayor. Diagnóstico Nos encontramos ante un síndrome cutáneo paraneoplásico conocido como síndrome de Leser-Trélat en un hombre de 52 años afecto de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV en progresión. Tratamiento Al tratarse de un síndrome paraneoplásico, el tratamiento es el de la neoplasia, con lo cual, el 23-05-17 iniciamos una segunda línea de enfermedad metastásica con docetaxel en monoterapia, ya que al haber lesiones centrales cerca de grandes vasos decidimos no asociar el nintedanib.

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Anamnesis Mujer de 60 años, exfumadora desde hace dos de 4 paquetes-año. Como antecedentes personales de interés, fue intervenida de hernia discal L5-S1 en 1981 y de histerectomía por mioma uterino en 2005. Presentó fractura vertebral de L3 secundaria a traumatismo en 2011, tratada de forma conservadora. Como antecedentes ginecológicos, una gestación y un parto vaginal. No precisa de tratamiento crónico. Presenta antecedentes familiares de cáncer de mama (su madre, hermana y abuela materna fallecieron por dicha causa) y de cáncer de colon (su padre y tía paterna, también fallecieron). Comienza en noviembre de 2016 con clínica de dolor lumbar irradiado a glúteo derecho. El dolor va aumentando progresivamente, hasta acompañarse de pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo, por lo que, en marzo de 2017, acude a Urgencias e ingresa a cargo de Medicina Interna para completar estudio. Exploración física ECOG-1, aunque en los días previos al ingreso el dolor y la impotencia funcional le limitan su actividad diaria. Presenta buen estado general. La exploración neurológica revela una pérdida de fuerza de 3/5 a la flexión plantar izquierda y 1/5 a la flexión dorsal izquierda, además de una hipoestesia en cara lateral de la pierna izquierda. No sufre alteración de esfínteres. El resto de la exploración no revela hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Se realiza tomografía computarizada (TC) de columna lumbosacra que objetiva una masa sólida infiltrativa en el cuerpo vertebral de L5 con extensión a S1, condicionando estenosis foraminal bilateral, así como grave estenosis del canal central con afectación de raíces descendentes de la cola de caballo. Se completa el estudio con una TC de tórax, abdomen y pelvis, que revela una masa renal izquierda de 9 x 6,3 cm de diámetro axial con invasión de la fascia de Gerota, pero sin afectación de adenopatías locorregionales. Analíticamente, no presenta hallazgos patológicos. Diagnóstico Es intervenida a finales de marzo de 2017, realizando nefrectomía izquierda con resultado anatomopatológico de carcinoma renal de células claras grado nuclear 3 de Furhman, con dudosa infiltración de sinus renal pero sin invasión linfovascular ni afectación de márgenes quirúrgicos. Por tanto, se estadifica el tumor como estadio IV, pT3aN0M1 (ósea vertebral L5-S1). Tratamiento Ante la evidencia de compromiso neurológico con síndrome de compresión medular, se decide iniciar tratamiento con radioterapia sobre columna lumbar, recibiendo una dosis total de 30 grays (Gy), en 10 fracciones de 3 Gy cada una. Tras dicho tratamiento, la paciente presenta mejoría del dolor lumbar y de la debilidad motora y sensitiva izquierdas. Durante el ingreso (una semana antes de la intervención quirúrgica), presenta fiebre, con hallazgo microbiológico en hemocultivos de Staphylococcus aureus meticilina-sensible, de probable foco cutáneo en flebitis de vía periférica y tratada con oxacilina. Se completó el estudio con ecocardiografía transtorácica, que descartó la existencia de endocarditis. En abril de 2017 inicia tratamiento con sunitinib 50 mg/día. Evolución A la semana del inicio del tratamiento con sunitinib, acude a consulta por reagudización del dolor lumbar, que presenta una nueva característica con respecto al que presentó al diagnóstico, ya que en este caso se irradiaba a miembro inferior derecho, precisando de inicio de tratamiento con analgesia de tercer escalón vía transdérmica. Analíticamente, destacaba la existencia de aumento de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] de 8 mg/dl, leucocitosis de 12.000/ul con desviación izquierda, anemia con hemoglobina [Hb] de 7,5 g/dl, velocidad de sedimentación globular (VSG] de 90 mm/h), una hipoalbuminemia de 2,6 g/dl e hipertransaminasemia grado 2. Además, desde la intervención quirúrgica, la paciente refiere presentar picos febriles de 38ºC cada 4-5 días, sin clínica digestiva, respiratoria o miccional. Se decide suspender el tratamiento con sunitinib y realizar un ingreso hospitalario a cargo de Oncología Médica para estudio. Ante la aparición de fiebre, se solicitan hemocultivos, con el hallazgo microbiológico de Staphylococcus aureus meticilina-sensible, por lo que se inicia tratamiento con oxacilina. Se realiza resonancia magnética (RM) de columna dorsolumbar, que objetiva la masa vertebral en L5 ya conocida, de menor tamaño que en estudios previos. Además, se constata la existencia de espondilodiscitis en L3-L4, L4-L5 y L5-S1 con abscesos que se extienden a ambos psoas (aunque de predominio izquierdo) y a musculatura paravertebral bilateral. Con dichos hallazgos, se realiza drenaje radiológico del absceso de mayor tamaño en psoas izquierdo, obteniendo en el cultivo del mismo un Staphylococcus aureus meticilina-sensible, por lo que se añaden al tratamiento antibiótico rifampicina y levofloxacino, quedando la paciente afebril y cumplimentando 4 semanas de tratamiento intravenoso. El análisis anatomopatológico en un principio resulta negativo, pero posteriormente se repite y se constata la existencia de células neoplásicas en muestra de hueso. Se repite la ecocardiografía transtorácica, que resulta normal y, tras cumplir dos semanas de tratamiento antibiótico intravenoso, se solicitan hemocultivos de control, que resultan negativos. Progresivamente la paciente va presentando mejoría clínica del dolor lumbar y de la fuerza de miembros inferiores; además de una mejoría analítica, con disminución de los reactantes de fase aguda (PCR de 1 mg/dl, ausencia de leucocitosis, Hb de 10 g/dl, VSG de 30 mm/h) y desaparición de la hipoalbuminemia. Dada la mejoría clínica, se decide consolidar el tratamiento antibiótico vía oral con la asociación de una quinolona y la rifampicina durante 2 meses, así como reiniciar el tratamiento sistémico con sunitinib, repitiendo la RM de columna dorsolumbar a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento antibiótico, pendiente de realizar actualmente.

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Anamnesis Varón de 72 años. En agosto de 2016 es remitido por su médico de Atención Primaria a consultas externas de Dermatología por lesiones cutáneas que inicialmente son tipo placas eritematosas con posterior aparición de una erupción generalizada en zonas fotoexpuestas con intenso prurito acompañante. Asimismo, destaca pérdida de unos 11 kg de peso en los últimos 4 meses. Se realiza biopsia cutánea en dos ocasiones con resultado de infiltrado linfoide T dérmico con compromiso epidérmico focal, daño de interfase y espongiosis. Se inicia tratamiento tópico corticoide y antihistamínico y el paciente es remitido al servicio de Medicina Interna para estudio dado el cuadro constitucional. Antecedentes personales COmo antecedentes personales, es fumador con un índice tabáquico de más de 60 paquetes-año, presenta hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, así como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia en tratamiento médico. Intervenido de apendicectomía de joven y hernia periumbilical. A nivel oncológico, hija diagnosticada de neoplasia de ovario. Enfermedad actual El paciente sigue controles periódicos frecuentes en Dermatología, presentando agravamiento progresivo del cuadro cutáneo y aumento de prurito, por lo que se inicia tratamiento con corticoides orales e intramusculares y mirtazapina, además de tratamiento tópico y medidas higiénico-dietéticas. En octubre de 2016, presenta empeoramiento progresivo del cuadro de eritrodermia y se asocia deterioro del estado general junto con disnea, por lo que es remitido al Servicio de Urgencias. Se realiza angio-TC, objetivándose tromboembolismo pulmonar agudo bilateral y masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo de 10 x 6 x 9 cm con infiltración del mediastino, linfadenopatía torácica a distintos niveles y derrame pleural izquierdo típico asociado. El paciente ingresa en el Servicio de Respiratorio para inicio de tratamiento anticoagulante y completar estudio. Exploración física El paciente presenta un performance status de 1, peso 90 kg, talla 181 cm. En la exploración física, sólo destaca una saturación de oxígeno aire ambiente del 93 % y cuadro de eritrodermia cutánea generalizada (sobre todo en extremidades, tronco anterior y posterior), siendo el resto de la exploración normal. Pruebas complementarias Durante el ingreso, presenta analítica de sangre normal (incluido hemograma con morfología de sangre periférica y poblaciones, bioquímica y coagulación). Se realiza PET-TC que confirma los hallazgos de la angio-TC, observándose masa pulmonar con múltiples focos hipermetabólicos en distintos territorios ganglionares (supraclaviculares, hilio-mediastínicos, costofrénico izquierdo) así como en región periesplénica, perirrenal derecha y en ambas glándulas suprarrenales compatibles con enfermedad metastásica. Se realiza TC cerebral sin hallazgos. Finalmente, se realiza ecobroncoscopia para toma de biopsias con anatomía patológica compatible con carcinoma de célula pequeña. Diagnóstico Ante el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón estadio IV (T4, N3, M1b), se presenta el caso en el Comité de Tumores de nuestro centro y se decide remitir al paciente al Servicio de Oncología Médica para inicio de tratamiento con quimioterapia paliativa. Así mismo, el paciente permanece en seguimiento por parte del Servicio de Dermatología para control y tratamiento del cuadro de eritrodermia generalizada, con sospecha en este momento de síndrome paraneoplásico. Tratamiento En diciembre de 2016 se inicia tratamiento según el esquema carboplatino en dosis AUC-5 y etopósido 100 mg/m2 los días 1-3 cada 21 días, completando un total de 6 ciclos con buena tolerancia. Evolución Por parte de Dermatología, se realiza un seguimiento estrecho del paciente con ajuste de tratamiento corticoide (oral, intramuscular y tópico). Tras el inicio del tratamiento con el primer ciclo de quimioterapia (QT), en diciembre 2016, el paciente presenta mejoría del cuadro de eritrodermia y desaparición de la clínica de prurito, por lo que se puede ajustar la corticoterapia en dosis decrecientes de forma progresiva. No obstante, en pocas semanas presenta rápido empeoramiento con aumento de la eritrodermia con placas eritemato-violáceas descamativas en la práctica totalidad del cuerpo. Por lo que, a principios de febrero de 2017, inicia tratamiento con talidomida 100 mg/día con muy buena respuesta inicial con dermatitis exfoliativa e islas de piel sana tras eritrodermia, mejorando también el cuadro de prurito paraneoplásico. A finales de febrero, tras haber recibido tres ciclos de QT presenta repuesta parcial superior al 50 % por TC, por lo que se continúa mismo esquema de tratamiento. Sin embargo, presenta reagudización del cuadro cutáneo con afectación de más del 90 % de la superficie corporal que requiere ingreso en el Servicio de Dermatología para control sintomático. Durante el ingreso, se suspende tratamiento con talidomida, se intensifica tratamiento corticoide, y se inicia azatioprina 150 mg/día y curas tópicas cada 12 horas. Se objetiva mejoría progresiva con hiperpigmentación y descamación progresiva por lo que se puede iniciar pauta descendiente de corticoides y de azatioprina. Es dado de alta tras mejoría clínica y control sintomático a los 9 días de ingreso. Sigue controles en Dermatología, con ajuste de corticoides, azatioprina y cambio de mirtazapina por gabapentina 300 mg según evolución fluctuante del cuadro cutáneo, y sigue tratamiento quimioterápico en Oncología Médica completando 6 ciclos en abril de 2017, con buena tolerancia y objetivándose enfermedad estable en nueva TC de valoración de respuesta. A finales de mayo, el paciente ingresa en el Servicio de Oncología Médica por síndrome febril de probable origen respiratorio versus origen cutáneo, así como empeoramiento del estado general y del cuadro paraneoplásico cutáneo. Se inicia tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y se decide solicitar TC toracoabdominopélvica ante sospecha de progresión tumoral. Asimismo, valorado por el Servicio de Dermatología, se propone inicio de tratamiento con omalizumab o pulsos de metilprednisolona. No obstante, el paciente fallece el día 10 de junio de 2017.

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Anamnesis Mujer de 56 años, fumadora durante más de 40 años (índice paquetes-año: 12) y en tratamiento con lisinopril por hipertensión arterial. Menarquia a los 16 años y menopausia a los 50 años, dos gestaciones a término sin lactancia natural y sin ningún control ginecológico rutinario. En agosto de 2016, consulta a su médico de Atención Primaria por dolor lumbar bilateral etiquetado de lumbociatalgia en tratamiento con paracetamol y metamizol. En diciembre de 2016, consulta de nuevo por astenia sin pérdida de peso objetivando anemia ferropénica, por lo que comienza tratamiento con hierro oral y se realiza gastroscopia mostrando leve gastritis antral. Además, se solicita radiografía de tórax que muestra múltiples nódulos pulmonares diseminados; motivo por el cual ingresa en Medicina Interna. Exploración física Destaca una lesión de unos 3 cm no fija a piel ni a planos profundos en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda junto con una adenopatía de 1,5 cm en fosa supraclavicular derecha. No adenopatías axilares, cervicales ni megalias palpables. Auscultación cardiopulmonar normal. Durante la exploración neurológica destacaba pares craneales sin alteraciones. No pérdida de fuerza ni déficits sensitivos. Sin paraparesia, ni hipertonía. Sin alteración de esfínteres, ni claudicación. Reflejos osteomusculares bicipitales, rotulianos y aquíleos normales, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Pruebas complementarias Dado el hallazgo en la exploración física, se realiza mamografía que muestra una imagen en cuadrante superoexterno izquierdo que se biopsia (carcinoma infiltrante NOS, grado II, T2. Receptores hormonales (RRHH) 90 %, HER-2, Ki67 10 %). Función renal, hepática, bioquímica y recuentos celulares normales. Se completa estudio de extensión con PET-TC que muestra adenopatías locorregionales axilares, mediastínicas, diseminación pulmonar, ósea y ocupación del conducto raquídeo entre D12 y L3, a expensas de lesión aparentemente extraaxial. Se amplía estudio con resonancia magnética que confirma masa intrarraquídea extramedular sugerente de implantes meníngeos (D12-L2) que condiciona grave estenosis de canal a nivel de L1. Se realiza punción lumbar con citología negativa para malignidad, descartando carcinomatosis meníngea. Diagnóstico » Carcinoma infiltrante de mama luminal A (RRHH 90 %, HER-2, Ki67 10 %) estadio IV por afectación ósea, pulmonar y ganglionar. » Dolor nociceptivo visceral y neuropático en relación a afectación ósea. Tratamiento » Radioterapia antiálgica sobre D12-L3 (30 Gy) para control inicial de la lesión intrarraquídea. » Hormonoterapia: entra en ensayo clínico fulvestrant+ palbociclib/placebo (FLIPPER). Evolución Ha iniciado tratamiento según esquema de ensayo clínico FLIPPER sin ningún efecto adverso. ECOG 0 hasta el momento. En la PET-TC realizada tras radioterapia (solicitado como parte de evaluación inicial del ensayo clínico), se observa disminución de la lesión intrarraquídea.

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Anamnesis Varón de 72 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos que no presentaba antecedentes familiares de interés ni médico-quirúrgicos previos, por lo que no tomaba tratamiento medicamentoso. Desde el punto de vista oncológico, comienza estudio el 22 febrero 2017 en consultas externas de Urología por hematuria macroscópica, realizándose una TC de tórax, abdomen y pelvis en la que se observa masa renal derecha de 10 cm, un trombo en vena renal izquierda y metástasis pulmonares múltiples bilaterales, por lo que realiza trombectomía y nefrectomía radical derecha. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica se informa como carcinoma de células renales tipo células claras grado 3 de Fürhman, grado 3 de la International Society of Urological Pathology (ISUP), con patrones de crecimiento sólido micropapilar y microquístico de 9 cm que infiltra grasa perirrenal, hilio renal e invade la vena renal principal, con signos de invasión vascular linfática y amplias áreas de necrosis. En estudio inmunohistoquístico, aparece positividad para vimentina, CD10, RCC, CK7 estadificándose según TNM como estadio IV (T3N0M1). Se deriva por primera vez a consultas de Oncología Médica, donde se aprecia lesión supraciliar, nodular muy vascularizada, que según refería el paciente había aparecido en las últimas dos semanas y que era sugestiva de metástasis a distancia (M1) cutánea. Se trataba de un CCR de bajo riesgo, por lo que se inicia tratamiento de primera línea con sunitinib 50 mg diarios el día 4 de abril de 2017, y es valorado por Oncología a las 2 semanas con muy buena respuesta clínica de la lesión cutánea, y con buena tolerancia al tratamiento, presentando como única toxicidad HTA grado 1, por lo que se pauta enalapril 20 mg y se decide continuar con el tratamiento. A los 10 días, el paciente acude a Urgencias por clínica de 5 días de evolución consistente en pérdida de la fuerza de miembros inferiores y parestesias en guante y calcetín bilaterales y de progresión caudocraneal en el último día. Además, un episodio presincopal de perfil ortostático y aftas en mucosa oral. Exploración física En el ingreso destaca un ECOG 3 y estomatitis grado 2, así como disminución clara de la lesión supraciliar. Durante la exploración neurológica, presentaba funciones superiores y pares craneales conservados, reflejos abolidos salvo patelar izquierdo + sin clonus, reflejo cutáneo plantar flexo-indiferente izquierdo con retirada del derecho. Fuerza en miembros superiores 5/5. Miembros inferiores: iliopsoas 3/5 bilateral, cuádriceps derecho 2/5 e izquierdo 3/5, bíceps femoral 3/5 bilateral, flexoextensores 4/5 bilateral. Sensibilidad: hipoestesia táctil-algésica-posicional-vibratoria distal en ambos miembros inferiores. El paciente no presentaba otros hallazgos exploratorios. Pruebas complementarias En la analítica, destaca inicialmente hiponatremia grave con sodio al ingreso de 126 mEq, bicitopenia (plaquetas 69.000 mcl y Hb 9,9 g/dl), así como deterioro de la función renal con creatinina 1,76 mg/dl y urea normal. Se realiza una TC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis, donde no se objetivan lesiones ocupantes de espacio (LOES) a nivel cerebral ni progresión de la neoplasia por criterios de evaluación de respuesta de tumores sólidos (RECIST). Posteriormente se amplía estudio analítico con perfil mineral, vitamina B12, ácido fólico y hormonas tiroideas que resulta normal, serología de encefalitis viral negativa e inmunoglobulina A normal en sangre periférica. Ante la persistencia de la clínica neurológica, se realiza punción lumbar con citología negativa y destacando en la bioquímica de líquido cefalorraquídeo glucosa 62 mg/dl (con glucemia 154 mg/dl), proteínas 69 mg/dl y 11 leucocitos/ul con 81 % de mononucleares. Se solicita electroneurografía que se informa como ausencia de ondas F en miembros inferiores y superiores, y disminución de la amplitud del estudio de conducción de ambos nervios peroneos, lo cual sugiere una polirradiculoneuropatía motora sin alteración sensitiva en el estudio. Se solicitan en suero de sangre periférica anticuerpos antineuronales, y resultan ser negativos (anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri). Diagnóstico » Síndrome de Guillain Barré en paciente con cáncer de células claras estadio IV en probable relación al tratamiento con sunitinib. » Bicitopenia, insuficiencia renal aguda e hiponatremia grave secundarias a tratamiento con sunitinib. Tratamiento Desde el ingreso se retira sunitinib y se pauta tratamiento dirigido con sueroterapia hipertónica. Tras el diagnóstico de síndrome de Guillain Barré, se inicia tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas durante 6 días. Evolución A los pocos días de comenzar el tratamiento dirigido para hiponatremia e insuficiencia renal, se recuperan valores analíticos de sodio y creatinina. Tras finalizar tratamiento con inmunoglobulinas, el paciente presenta clara mejoría clínica con recuperación de la fuerza casi completa en miembros inferiores y sin alteración de la sensibilidad. Al alta hospitalaria, muestra plaquetas normales con Hb de 10,6 g/dl. Es valorado en consultas de Oncología desde donde se decide iniciar tratamiento con everolimus 10 mg diarios. Actualmente, tras 15 días de tratamiento, está pendiente de reevaluación radiológica, buena tolerancia al tratamiento y sin toxicidades derivadas del mismo.

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Anamnesis Paciente mujer de 55 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No era tomadora de tratamiento crónico. Mujer menopáusica, ama de casa y madre de dos hijos sanos. La paciente no presentaba historia familiar de neoplasias ni tampoco refiere exposición a tóxicos o químicos que se relacionaran con un aumento de incidencia de neoplasias. Desde hace 4 meses, la paciente estaba siendo estudiada por una coxalgia progresiva izquierda refractaria a analgésicos de primer y segundo escalón. La mujer se había realizado una resonancia magnética (RM) recientemente, que aún no había sido valorada en consulta médica, donde presentaba una lesión de aspecto tumoral que afecta a diáfisis femoral proximal de pierna izquierda y a partes blandas. La paciente consultó en su hospital de referencia por una cefalea brusca de alta intensidad de 4 horas de evolución que se acompañaba de mal estado general y de un vómito. Inicialmente, la exploración neurológica fue anodina. Debido a esta clínica, se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo, objetivándose un sangrado intraparenquimatoso compatible con metástasis cerebral. Por este motivo, se realizó un traslado a servicio de Neurocirugía de nuestro hospital y una vez ingresada se nos realizó una interconsulta. Exploración física Escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG): 3. Escala de Karnofsky: 50. Regular estado general. Orientada sólo en persona. Bradilálica. Pares craneales conservados. Resto de exploración neurológica sin hallazgos. A nivel otorrinolaringológico, no presentó adenopatías palpables. Exploración cardiaca, respiratoria y abdominal sin incidencias. En la exploración de miembros inferiores, se palpaba en tercio proximal de mulo izquierdo una masa de 9-10 centímetros (cm) de longitud máxima dura, fija a planos profundos e indolora. Pruebas complementarias » Analíticas seriadas 9 y 19 de mayo: fosfatasa alcalina: normal. LDH: 312 y 404 U/l. » Radiografía de fémur: hiperinsuflación de la cortical e imagen en "capas de cebolla" en tercio medio de fémur izquierdo. » Radiografía de tórax: imágenes nodulares hiperintensas pulmonares bilaterales en "suelta de globos". » TC de extremidades: lesión lítica intramedular en tercio proximal de la diáfisis femoral izquierda (7,3 cm) con material hiperdenso. Disrupción cortical posterior (0,9 cm) y medial (0,8 cm). » Remodelamiento endosteal. Engrosamiento perióstico en capas de cebolla. Masa de partes blandas (11 x 7,5 cm) en musculatura aductora y crural. » Biopsia con aguja gruesa (BAG) percutánea: biopsia de partes blandas de 9 x 9 x 12 cm parostal izquierda. » RM cerebral con contraste: lesión hemorrágica temporal derecha (2,8 cm) y occipital izquierda (3,5 cm). Nódulo leptomeníngeo captante de 1 cm parietooccipital izquierdo. Hematoma subdural y tentorial izquierdo. » Biopsia de partes blandas: gran conglomerado de células redondas o fusocelulares con mitosis abundantes. Se observan amplias zonas de necrosis. Escaso osteoide en espacio intersticial. Inmunohistoquimia: SATB2 positivo. Conclusión: osteosarcoma de células pequeñas de alto grado. Diagnóstico Osteosarcoma de células pequeñas (de Hutter) estadio IV (afectación cerebral y pulmonar). Tratamiento Primera línea de poliquimioterapia con cisplatino y adriamicina. Evolución Al inicio del ingreso, se inició tratamiento de soporte con corticosteroides, sueroterapia, analgesia de primer y tercer escalón. Se realizó el estadiaje tumoral completo y la biopsia de la lesión del muslo. Durante los primeros días de ingreso, presentó un deterioro progresivo con una marcada fluctuación del nivel de consciencia, afasia mixta y síndrome vertiginoso de características periféricas que se consiguió estabilizar optimizando el tratamiento médico. Una vez obtenido el diagnóstico, se comentó la paciente en el Comité de Tumores, decidiendo el tratamiento en primera línea con un esquema de poliquimioterapia basado en cisplatino y adriamicina. Se desestimó en un primer momento la cirugía cerebral y la radioterapia holocraneal. La paciente presentó una mejoría inicial a nivel neurológico. Poco tiempo después la paciente volvió a presentar un deterioro progresivo con acatisia como síntoma fundamental. A pesar de las medidas conservadoras, la paciente no presentó mejoría por lo que con decisión conjunta de la familia se optó con el tratamiento dirigido al control de síntomas. La paciente falleció en el día 14 de ingreso sin presentar signos de sufrimiento.

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Anamnesis Se trata de un varón de 67 años, sin antecedentes familiares relevantes, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y bebedor de 1-2 vasos de vino al día, hipertenso, dislipémico e intervenido de la columna tras un accidente de tráfico en la juventud (artrodesis lumbar L2-L3). Desde el año 2003, realizaba seguimiento en Urología por aumento progresivo de niveles de antígeno prostático específico (PSA) y tuvo hasta ocho biopsias negativas. Fue diagnosticado finalmente en noviembre de 2013 de adenocarcinoma de próstata grado combinado Gleason 6 (3 + 3) con dos focos mínimos en lóbulo izquierdo y zona de transición, estadio cT1c. Se completó estudio de extensión (tomografía computarizada [TC] torácica, abdominal y pélvica y gammagrafía ósea) sin datos de enfermedad metastásica. Se remitió a Oncología Radioterápica para braquiterapia que realizó en mayo de 2014 con inserción de 18 agujas vectoras vía transperineal, bajo control ecográfico y con colocación de 63 semillas de I-125 de muy baja actividad a nivel de la próstata para administrar una dosis de 145 Gy. Los controles posteriores cada 6 meses no dieron datos de progresión, con un PSA mantenido menor de 1 ng/dl. Antes del presente ingreso, había realizado revisión en enero de 2017, presentando cifras de PSA de 0,14 ng/dl. Acudió a Urgencias el 20 de mayo de 2017 por dorsalgia progresiva de 2 meses de evolución. El dolor era de características mecánicas, empeorando con los movimientos respiratorios y la dorsiflexión del tronco, no irradiado. No refería traumatismo previo, realización de esfuerzo u otro desencadenante. No presentaba dolor a otros niveles. No tenía fiebre ni clínica infecciosa en la anamnesis por aparatos. Fue valorado por Rehabilitación en consultas externas, y se encontraba pendiente de inicio de fisioterapia en el momento del ingreso. Exploración física » Hemodinámicamente estable, afebril. Eupneico. Exploración neurológica normal, sin datos de focalidad. Región dorso-lumbar sin signos de traumatismo ni hematomas, con cicatriz de secuela de artrodesis. » Palpación de apófisis espinosas dorsales y lumbares indolora, igual que la palpación de la musculatura paravertebral. » Resto de exploración física dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Las pruebas realizadas durante su estancia en Urgencias fueron las siguientes: » Análisis de sangre donde destacaba: creatinina e iones normales, proteína C reactiva (PCR) 12,3 mg/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) 92 mm/h, hemoglobina 12,2 g/dl, leucocitos 9.000 con neutrofilia del 85 %, plaquetas 324.000 y sin alteraciones de la coagulación. » Radiografía de columna: espondiloartrosis dorsal con numerosos osteofitos. » Angiotomografía con protocolo para tromboembolismo pulmonar: sin datos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. Cambios degenerativos en columna dorsal con hipertrofia y aplanamiento de los cuerpos de las apófisis espinosas dorsales bajas y L1, así como esclerosis de sus bordes colindantes en relación con artrosis interespinosa. Diagnóstico Se diagnosticó de dorsalgia a estudio. Tratamiento Se mantuvo en camas de observación y se intentó controlar el dolor con analgésicos del primer escalón sin mejoría, por lo que se inició parche de fentanilo 12 mcg/h, aunque con control inadecuado del mismo. Evolución Finalmente se decidió el ingreso del paciente en Medicina Interna para realización de estudio de imagen (resonancia magnética), dados los antecedentes médicos y lo complejo del control del dolor. La resonancia magnética en un primer momento informó de lesiones metastásicas vertebrales por carcinoma de próstata tras hallazgo de afectación casi completa de los cuerpos vertebrales T4, T5 y T6, con extensión a los pedículos en T5, al pedículo derecho en T6 y a la columna articular T4-T5. Además, hubo un hallazgo de una masa de partes blandas paravertebral bilateral (2 cm) y prevertebral (contactando con aorta y cava sin infiltrarlas). Con estos resultados, se solicitó valoración por el Servicio de Oncología Médica. Ante ausencia de otros signos claros de progresión con datos de ausencia de enfermedad en última revisión, se solicitó revaloración de las imágenes por el Servicio de Radiología con sospecha en este momento de probable espondilodiscitis infecciosa como posibilidad sobreañadida a la previa. Se solicitó biopsia diagnóstica y estudios complementarios. Se realizó gammagrafía ósea en la cual no se identificaba enfermedad metastásica y TC torácica, abdominal y pélvica sin evidencia de tumor primario ni enfermedad metastásica, siendo ambas informadas como posible espondilodiscitis. PSA dentro de los límites bajos de la normalidad. Se realizó biopsia de aguja gruesa a nivel de T4 y se envió además muestra a cultivo. El estudio microbiológico fue positivo para Streptococcus intermedius (que también se aisló en ¼ frascos de los hemocultivos retirados) y con resultado anatomopatológico compatible con osteomielitis, sin datos de enfermedad neoplásica. Ante estos resultados, se inició tratamiento antibiótico según antibiograma con ceftriaxona. A pesar del tratamiento antibiótico instaurado, la evolución clínica fue desfavorable, precisando aumento de analgesia de manera progresiva, encontrándose en todo momento estable hemodinámicamente, afebril, sin leucocitosis y con PCR en descenso. Tras 2 semanas de tratamiento, se decidió repetir resonancia magnética dorsal para valorar evolución con hallazgos de empeoramiento radiológico, destrucción discal T5-T6 y aparición de flemón con pequeños abscesos en el espacio epidural posterior, condicionando un pequeño efecto masa sobre el cordón medular y contactando el flemón con la pared de la aorta, sin afectación de la misma. Actualmente el paciente continúa ingresado y pendiente de evolución y valoración quirúrgica.

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Anamnesis Paciente de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes personales de: HTA, hipertiroidismo. Resumen de historia oncológica: Diagnosticada por el Servicio de Ginecología en el año 2005 tras consultar en Urgencias por cuadro de dolor en fosa iliaca derecha, con hallazgo exploratorio de tumoración anexial derecha. Fue intervenida el 21/1/2005 mediante histerectomía abdominal total + doble anexectomía + apendicectomía + linfadenectomía paraaórtica y pélvica + resección de sigma. Informe Anatomopatológico: anejo derecho con metástasis ovárica de adenocarcinoma de colon (sigma) con extensa necrosis y ruptura de la cápsula. Receptores de estrógeno negativos. Receptores de progesterona negativos, p-53 negativo, CEA: positivo, Q 20: positivo. Q 7: negativo. Trompa y anejo izquierdo normal. Endometrio con leiomiomas el mayor de 8 cm. Segmento de intestino grueso y meso (sigma) con: adenocarcinoma intestinal medianamente diferenciado ulcero-vegetante que infiltra todo el espesor de la pared e infiltra el meso, con invasión de vasos capilares y afectando la serosa, sin alcanzar los extremos quirúrgicos de resección. 12 ganglios linfáticos sin patología. Cúpula derecha. diafragmática: citología sospechosa escasamente celular y artefactada. Cúpula supradiafragmática izquierda: citología maligna sugestiva de adenocarcinoma. Nota: valorando el patrón histológico en ambas localizaciones y las características inmunohistoquímicas, sugiere metástasis en ovario derecho de adenocarcinoma de sigma. RAS/BRAF no mutados. Con el diagnóstico de adenocarcinoma de colon sigmoide estadio IV (metástasis ováricas) recibió tratamiento QT adyuvante con el esquema FOLFOX 6 m x 12 ciclos, finalizando en agosto de 2015. En mayo de 2008, presenta recaída pulmonar por lo que se planteó resección de las metástasis pulmonares que la paciente no aceptó y siguió controles en Clínica Universitaria de Navarra (CUN). En dicha clínica, se practicó resección de la metástasis pulmonar el 5/08/08, recibiendo posteriormente tratamiento QT adyuvante con mitomicina C + irinotecan + bevacizumab. En noviembre de 2010, recaída ósea a nivel costal por lo que se administró nueva línea de tratamiento QT con gemcitabina + oxaliplatino + cetuximab. En junio de 2011, se practicó resección de pared torácica y colocación de malla de titanio. En marzo de 2012, la paciente vuelve a nuestro centro para valoración. Se practicó nuevo estudio de extensión con TC toracoabdominal, apreciando metástasis pulmonares múltiples y óseas, por lo que recibió tratamiento con FOLFIRI + BVZ desde marzo 2012 hasta julio con estabilización de enfermedad. En enero de 2013, lenta progresión, por lo que reinicia tratamiento con FOLFIRI + BVZ hasta octubre de 2013. En febrero de 2014, nueva progresión pulmonar por lo que reinicia de nuevo tratamiento con FOLFIRI + BVZ hasta junio 2014. En septiembre de 2014, nueva progresión pulmonar por lo que reinicia de nuevo tratamiento con FOLFIRI + BVZ hasta marzo 2015. En marzo 2015, nueva línea de tratamiento con irinotecan + cetuximab hasta febrero 2016. En febrero de 2016, inicia tratamiento con capecitabina + oxaliplatino por progresión pulmonar, subescapular y esternal. Durante la administración del 4º ciclo de tratamiento en hospital de día de Oncología, presenta dolor lumbar y artralgias en rodillas, acompañado de hipertensión arterial y hematuria, que no mejoraron pese a tratamiento sintomático con analgésicos e hipotensores, por lo que se derivó a la paciente a Urgencias para completar estudio. Exploración física Tensión arterial: 179/87 mm Hg, frecuencia cardiaca: 72 lpm. ECOG 0. Consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: roncus aislados inspiratorios. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, peristaltismo aumentado. Puño percusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores: sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias Analítica: glucosa 156 mg/dl, urea 67 mg/dl, creatinina 1,64 mg/dl (previa normal), sodio 130 mEq/l, potasio normal, 10.300 leucocitos con 9.800 neutrófilos, hemoglobina 10,7 g/dl. Plaquetas 107.000. Sedimento de orina: hemoglobina +++, nitritos negativos. 3-5 leucos, 10-25 hematíes por campo. Diagnóstico Sospecha de nefritis intersticial. Tratamiento Ingresa para hidratación y seguimiento. Evolución Ante la sospecha de nefritis intersticial secundaria a fármacos se dejó a la paciente en observación y se solicitó nueva analítica de control y ecografía abdominal. Los resultados mostraron glucosa 142 mg/dl, urea 114 mg/dl, creatinina 3,37 mg/dl, sodio 127 mEq/l, leucocitos 11.900 con 10.600 neutrófilos, hemoglobina 9,2 g/dl, plaquetas 56.000. En la ecografía abdominal, ambos riñones presentaban un tamaño normal con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima sugestivo de nefropatía. Fue valorada por Nefrología, quienes consideraron un fracaso renal agudo en probable relación con quimioterapia junto con una posible nefropatía tubulointersticial, por lo que se inicia corrección con fluidoterapia. Sin embargo, en analítica de control había un empeoramiento con cifras de: hemoglobina 9 g/dl, hematocrito 26,9 %, VCM 92,7 fL, plaquetas 36.000, urea 140 mg/dl, creatinina 4,41 mg/dl, bilirrubina total 2,25 mg/dl (directa 0,41), sodio 129 mEq/l, potasio 5,3 mEq/l. Ante el descenso de hemoglobina, y la elevación de bilirrubina y LDH, se plantea diagnóstico diferencial entre anemia hemolítica o microangiopatía trombótica (MAT), por lo que se solicita Coombs y extensión sanguínea. La primera de ellas se produce por anticuerpos que actúan sobre los hematíes, el Coombs es positivo y, en la extensión, se pueden observar esferocitos. En la MAT, se producen agregados de plaquetas que obstruyen los pequeños vasos, por lo que encontraríamos trombopenia, el Coombs es negativo y se observan esquistocitos por fragmentación. En nuestra paciente, el Coombs fue positivo y se hallaron esferocitos en la muestra sanguínea, por lo tanto, nos hallamos ante una anemia hemolítica autoinmune. Se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg/kg de peso. Diagnóstico Síndrome inmune inducido por oxaliplatino (SIIO). La paciente, un año después, recuperó completamente función renal y continúa con su tratamiento oncológico.

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Anamnesis Mujer de 81 años con antecedentes de un linfoma Burkitt like IIB en respuesta completa tras seis ciclos de R-CHOP (2010), un ictus lacunar vs. ACM derecha con paresia izquierda residual (2010, 2012 y 2013) y demencia vascular secundaria. Es valorada por Dermatología en julio de 2010 por presentar lesiones cutáneas pruriginosas y dolorosas, de crecimiento lento, en las regiones inguinal, perianal y vulva de dos años de evolución. Exploración física En la exploración se objetiva una gran placa eritematosa erosionada en las zonas descritas. Sin otros hallazgos de interés. Pruebas complementarias Se realiza una biopsia donde se visualizan a nivel intraepidérmico numerosas células de citoplasma amplio, claro, con nucléolo prominente con el siguiente inmunofenotipo: Cam 5,2 +, citoqueratina 7+, CEA+ y citoqueratina 20, S100 y Melan A negativas. Diagnóstico Se trata, por tanto, de una enfermedad de Paget extramamaria. Tratamiento Dada la comorbilidad y extensión de la enfermedad, se desestiman tratamiento quirúrgico y radioterápico. Recibe tratamiento tópico con imiquimod 50 mg/g 1 aplicación diaria 5 o 3 días a la semana (varios ciclos de diferente dosis) desde septiembre de 2010 hasta junio de 2012 con respuesta completa, teniendo que suspenderlo por ulceración de la piel refractaria a reducción de dosis. En junio de 2012 inicia terapia fotodinámica sin obtener ninguna respuesta tras dos sesiones. En noviembre de 2012, inicia 5-fluorouracilo tópico al 5 %, administrado diariamente y combinado con imiquimod 2 días a la semana con respuesta parcial hasta junio de 2015. Durante este tiempo, es valorada por la Unidad del Dolor en repetidas ocasiones por dolor intenso en las zonas afectadas, precisando ajuste de tratamiento analgésico, e incluso llegando a asociar radiofrecuencia de nervios pudendos en marzo de 2013. Evolución La paciente fue remitida a nuestra consulta en octubre de 2015 por progresión local a pesar de los tratamientos tópicos administrados. Tras descartar afectación a distancia con una TC, remitimos a la paciente a Oncología Radioterápica. Recibe 30 sesiones de 2 Gy/fracción hasta alcanzar una dosis de 60 Gy (22 de octubre-2 de diciembre de 2015) con respuesta rápida inicial pero nueva progresión un mes después de finalizar el tratamiento. Es derivada de nuevo a Cirugía Plástica, volviéndose a desestimar tratamiento quirúrgico por la extensión de la enfermedad. Las lesiones siguen ocasionando cada vez más dolor, precisando nueva radiofrecuencia de nervios pudendos en septiembre de 2016. Acude de nuevo a nuestra consulta para valorar la administración de tratamiento sistémico, que se desestima por comorbilidad y edad, así como escasa evidencia científica. Mantenemos tratamiento sintomático y solicitamos seguimiento por Unidad de Cuidados Paliativos.

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Anamnesis Paciente mujer de 73 años sin antecedentes médicos relevantes. Madre de dos hijas nacidas por parto vaginal. Sin reacciones adversas medicamentosas. No presentaba antecedentes familiares oncológicos. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Consultó en Urgencias en julio de 2016 por edema en miembro inferior izquierdo de 3 semanas de evolución sin dolor ni signos inflamatorios. Se pautó inicialmente antiinflamatorio y diurético sin mejoría clínica. Asociaba además pérdida de 10 kg de peso en el último año. En la anamnesis por aparatos, refería la presencia de una lesión en vulva de aproximadamente 2 años de evolución, por la que no había consultado. No se había realizado controles ginecológicos/mamografías dentro del programa de cribado. En las pruebas complementarias en Urgencias se realizó una analítica que mostraba unas cifras dentro de la normalidad y una ecografía Doppler de miembro inferior izquierdo que descartaba la presencia de trombosis, aunque sí que describía extensos cambios inflamatorios en tejido celular subcutáneo con presencia de adenopatías inguinales de tamaño significativo. Exploración física La paciente presentaba un status performance de 1. Se palpaba un conglomerado adenopático en la zona inguinal izquierda, adherido y doloroso durante la palpación sin signos de sobreinfección. En miembro inferior izquierdo, se observaba un edema duro sin fóvea. En la exploración ginecológica, se visualizaba una lesión en labio mayor izquierdo ulcerada, dura al tacto y no dolorosa. El resto de la exploración física, dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Ante la sospecha diagnóstica de neoplasia vulvar se realizó un estudio por parte de Ginecología: » Durante la exploración ginecológica, se observó una lesión vulvar de 2c m en labio mayor izquierdo, ulcerada, sin signos de sobreinfección. » Radiológicamente, destacaban en tomografía computarizada (TC) adenopatías múltiples en cadena ilíaca externa e inguinales izquierdas de hasta 13 mm (eje menor). » Analíticamente no se detectaron alteraciones. » Ante la alta sospecha de malignidad, se realiza biopsia con aguja gruesa (BAG) del conglomerado adenopático y de la lesión vulvar con los siguientes resultados anatomopatológicos: positiva para metástasis por adenocarcinoma. Microscópicamente se trata de una neoplasia sólida de células de citoplasma claro que expresan CK7 y GATA3. El resto de los anticuerpos evaluados: CK20, CDX2, PAX8, TTF1, P53, CAIX, CK5/6, P63, S100 y vimentina resultaron negativos. En vista de los resultados, se sugería que podría tratarse de un adenocarcinoma originado en estructuras cutáneas anexiales vulvares (adenocarcinoma anexial de tipo mamario), sin embargo, no era posible descartar el origen mamario por lo que se realizaron más pruebas complementarias: » La mamografía bilateral no se detectaron nódulos, distorsiones arquitecturales ni microcalcificaciones sospechosas de malignidad. » Se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) que mostraba una masa de partes blandas en la región inguinal izquierda, de 39 mm (SUVmax 1,9 g/ml). Adyacentes a la masa se objetivaron adenopatías iliacas de tamaño significativo (SUVmax 1,3 g/ml). Resto de la exploración dentro de la normalidad » Analíticamente destacaba un CEA 18,7 ng/ml (<4,3 ng/ml) y un CA15,3 21 U/ml (20-25 U/ml). » Se revisó la anatomía patológica para ampliar el estudio con la determinación mediante inmunohistoquímica de receptores hormonales mostrando: negatividad para mamoglobina y GCDFP15. Expresión de receptores de estrógeno en 100 % de las células tumorales y de progesterona en 10 % de las células. Ki-67: expresión nuclear en 20 % de las células tumorales. Estudio de HER-2 negativo. Diagnóstico Tras la realización de todas las pruebas complementarias se diagnostica de un adenocarcinoma de mama sobre tejido mamario ectópico en zona vulvar, fenotipo luminal B localmente avanzado. Ante este diagnóstico, es comentado el caso en el comité multidisciplinar y se decide inicio de quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos, previa realización de fracción de eyección que mostró una adecuada función cardiaca. Tratamiento Inicia primer ciclo de paclitaxel 80 mg/m2 el 13/10/2016, finalizando tras 12 infusiones el día 05-10-17. Previo a la finalización del tratamiento con taxanos, se detecta un deterioro clínico evidente, realizándose entonces una TC que mostraba la aparición de adenopatías hiliares de hasta 20 mm de eje corto, adenopatías mediastínicas subcarinales de hasta 13 mm e infiltrados parcheados en vidrio deslustrado de distribución peribroncovascular en lóbulos superiores como manifestación radiológica de linfangitis carcinomatosa. Analíticamente, aumento de los parámetros de CEA a 25,4 ng/ml y CA15,3 41 U/ml. Con los datos de progresión de enfermedad clínica, radiológica y bioquímica se descarta la cirugía y se inician antraciclinas bajo el esquema FEC (5-FU 600 mg/m2, epirrubicina 100 mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2) durante 6 ciclos de 21 días como línea de quimioterapia para enfermedad avanzada. Inicia primer ciclo el 12-01-17 y finaliza sexto ciclo el 27-04-17. Se realizó evaluación de enfermedad mediante TC tras 3 y 6 ciclos que demostró una respuesta parcial radiológica (adenopatías hiliares, mediastínicas e inguinales izquierdas), analítica (CEA 19,7 ng/ml y CA 15,3 34 U/ml) y clínica con mejoría del estado general y de la lesión vulvar. Evolución Dada la respuesta al tratamiento y con la expresión hormonal en las células tumorales, se inició tratamiento con inhibidores de aromatasa con buena tolerancia, que mantiene hasta el momento.

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Anamnesis Presentamos el caso de una paciente de 62 años que acude por vez primera a nuestra institución tras intervenirse en otro centro de un adenocarcinoma de colon localmente avanzado. La paciente no presentaba otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni refería hábitos tóxicos. Consultó inicialmente por cuadro de pérdida ponderal de peso y alteraciones en el hábito deposicional, lo cual motivó el estudio diagnóstico. Tras descartarse en TC de extensión enfermedad a distancia, la paciente se interviene el 3 de noviembre del 2015 mediante una hemicolectomía derecha ampliada (intraoperatoriamente se evidencia un tumor en ángulo hepático de colon con afectación de la serosa y con mesocolon retraído fijo a la serosa de la cuarta porción duodenal sin observarse infiltración; se objetivan, además, adenopatías macroscópicas posiblemente afectas). El resultado de anatomía patológica tras revisión del tumor en nuestro centro describe: adenocarcinoma de colon con células en anillo de sello, grado histológico III, que invade grasa pericólica y subserosa; infiltración de 19 de 25 ganglios aislados, infiltración linfovascular y perineural. Se trata, por lo tanto, de un adenocarcinoma de colon localmente avanzado pT3pN2bM0, estadio IIIC. Ante el alto riesgo de recaída, se determina estatus mutacional, evidenciándose la mutación BRAF V600E, y estudio de expresión de proteínas reparadoras del ADN, estando expresadas los 4 genes de la vía reparadora (MLHI, MSH2, MSH6 y PMS2). Se propone tratamiento adyuvante según esquema XELOX, que la paciente completa sin toxicidades relevantes recibiendo un total de 8 ciclos entre noviembre del 2015 y mayo del 2016. EPISODIO ACTUAL: Tras un intervalo libre de enfermedad de 14 meses, la paciente consulta en enero del 2017 por un cuadro de disnea progresiva y tos seca sin asociarse fiebre o signos de insuficiencia cardiaca; no refería otra sintomatología por aparatos o sistemas. En radiografía de tórax: áreas de consolidación y nódulos pulmonares. Exploración física La paciente se encontraba estable hemodinámicamente, SatO2 88 %, 24 respiraciones por minuto. Durante la auscultación destacaban algunos sibilantes espiratorios aislados en ambos hemitórax. El resto de auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal y de miembros inferiores resultaba normal. Pruebas complementarias Ante el cuadro de insuficiencia respiratoria y resultados de radiografía de tórax, la paciente ingresa para estudio y tratamiento. Se realizan las siguientes exploraciones: » Analítica: destaca LDH 556 UI/ml, leucocitos 12,48 x 10^9/l, eosinófilos 4,88 x 10^9/l, CEA 4,5. Función hepática, renal y resto de hemograma normales. Hemostasia normal. » TC de extensión: aparición de adenopatías mediastínicas paratraqueales superiores derechas, subcarinales e hiliares bilaterales, de hasta 20 mm. En el parénquima pulmonar, se observa engrosamiento peribroncovascular, con áreas de consolidación parenquimatosa, engrosamiento de cisuras y septos, sugestivo de diseminación broncovascular y linfática metastásica. El resto de la exploración normal. Dada la escasa frecuencia de la diseminación linfática única de un adenocarcinoma de colon y la hipereosinofilia asociada, se completa estudio para diagnóstico diferencial de hipereosinofilias y patología pulmonar con las siguientes pruebas: » Fibrobroncoscopia + EBUS: se observa estenosis concéntrica del B4 del lóbulo medio derecho. No se observan lesiones endobronquiales. Se toman muestras mediante broncoaspirado selectivo y lavado broncoalveolar además de toma de biopsia de septos interbronquiales y adenopatía subcarinal. » Broncoaspirado selectivo (BAS) y lavado broncoalveolar (LBA): cultivo bacteriológico, incluido Legionella spp. y bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), micológico y PCR de virus respiratorios negativos salvo PCR de coronavirus positiva. En la citología, se evidencia una eosinofilia confirmada con presencia de 60 % de eosinófilos. » Estudio parasitológico en heces: antígenos de Giardia duodenales, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium spp. negativos. » Serología: IgG positivas anti-Micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. IgM negativas. » Anatomía Patológica: se evidencia en tejido de biopsia de adenopatía subcarinal y de septo interbronquial, infiltración por células compatibles con adenocarcinoma de origen intestinal. Diagnóstico Progresión pulmonar de adenocarcinoma de colon BRAF mutado con presencia de hipereosinofilia en sangre periférica y linfangitis carcinomatosa. Tratamiento Durante el ingreso hospitalario se inicia tratamiento antibiótico con levofloxacino empírico y corticoterapia a dosis de prednisona de 1 mg/kg con mejoría parcial de la clínica, presenta una evolución favorable y es dado de alta a consultas externas para inicio de tratamiento de primera línea según esquema FOLFIRI-bevacizumab. La paciente recibe el primer ciclo de FOLFIRI-bevacizumab el 20/02/17, siendo necesario el inicio del tratamiento de forma urgente por empeoramiento clínico e insuficiencia respiratoria aguda con necesidad oxigenoterapia a altos flujos (15 litros por minuto). Evolución La paciente presentó una muy buena respuesta al tratamiento, tanto clínica como objetivamente en las pruebas complementarias. Se evidenció en TC de evaluación de respuesta disminución del tamaño de las adenopatías mediastínicas y mejoría del patrón de linfangitis carcinomatosa. Clínicamente, fue posible la retirada completa de corticoides y la disminución de la necesidad de oxígeno, siendo posible altar a la paciente tras un ciclo de tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria a 2 litros por minuto. Tras 4 meses del inicio de la quimioterapia, la paciente persiste con respuesta parcial mantenida de la enfermedad, y con una calidad de vida aceptable que le permite disfrutar de su familia.

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Anamnesis » Varón de 50 años, ECOG 0, no fumador ni bebedor, amigdalectomizado en la infancia, sin otros antecedentes de interés. » Consulta en junio de 2012 por aparición de tumoración nasal izquierda de 1 mes de evolución, realizándose exploración por otorrinolaringología (ORL) y biopsia. Exploración física » Exploración ORL: se palpa tumoración blanda a nivel bilateral de pirámide nasal, dolorosa en la palpación. » Fibroscopio: lesión blanquecina de apariencia escamosa medial al cornete medio proveniente de zona septal media. Se toman biopsias. Pruebas complementarias Se realiza tomografía computarizada (TC) de senos paranasales y resonancia magnética (RM) nasofacial (25-6-12) con hallazgo de masa de partes blandas en dorso nasal con destrucción de huesos propios. Diagnóstico En el estudio de anatomía patológica (AP) se diagnostica de carcinoma indiferenciado nasosinusal. IHQ: CKAE1/AE3 +, EMA +, CK7 -, CK20 -, CDX2 -, CEA -, neurofilamentos -, sinaptofisina -, cromogranina -, S100 -, enolasa -, CD45 -, Ebers - y TTF1 con tinción débil y heterogénea. Tratamiento En agosto de 2012 se realiza escisión amplia de la lesión con estudio de AP de diagnóstico de carcinoma indiferenciado nasosinusal con infiltración de etmoides derecho. Posteriormente recibe tratamiento quimiorradioterápico con intención radical mediante IMRT, administrando 66 Gy con 6 ciclos de cisplatino semanal 40 mg/m2 de manera concomitante. Evolución y 1ª recidiva (intervalo libre de enfermedad [ILE] de 25 meses): finalizado el tratamiento, inicia seguimiento sin evidencia de recidiva hasta diciembre de 2014 cuando aparece en RM lesión sugestiva de recidiva en cavum. Con tomografía por emisión de positrones (PET-TC), se confirma la sospecha, evidenciando además adenopatías retrofaríngeas bilaterales. Se repite biopsia con AP de carcinoma indiferenciado, muy probable carcinoma neuroendocrino de célula pequeña. Patrón de CK en gota y EMA, y positividad aislada para sinaptofisina y cromogranina. Revisado el caso, ante el nuevo estudio histológico, se decide, por recidiva locorregional, iniciar tratamiento quimioterápico con carboplatino AUC-5 y etopósido 100 mg/m2 día. Recibe 4 ciclos. Tras 3 ciclos, se realiza PET-TC de reevaluación, objetivando una respuesta completa metabólica a nivel nasal-cavum y persistencia de adenopatías laterocervicales bilaterales que no permiten descartar malignidad. Durante la exploración ORL, se evidencia desaparición de la lesión de la zona posterior del septum. Debido a la buena respuesta al tratamiento y, tras valorar el caso en comité multidisciplinar, se decide realizar cirugía endoscópica nasosinusal y vaciamiento cervical bilateral que se realiza en mayo de 2015. El estudio histológico de la pieza quirúrgica muestra respuesta patológica completa y vaciamiento cervical bilateral sin evidencia de infiltración neoplásica. Se comenta de nuevo el caso en comité de tumores, decidiendo realizar irradiación de las adenopatías cervicales, administrándose 62 Gy sobre adenopatías patológicas y 51.46 Gy sobre el resto de adenopatías de drenaje cervicosupraclaviculares bilaterales. Evolución y 2ª recidiva (ILE 9 meses): revisiones sin evidencia de enfermedad hasta que acude a Urgencias el 5/4/16 por diplopía e hipoacusia leve, objetivando en la exploración física paresia de VI par craneal izquierdo. Se realiza exploración ORL que observa una lesión redondeada granulomatosa en zona posterior y central próxima a cavum. Se solicita RM de cráneo con hallazgo de tumoración en fosa nasal posterosuperior, con extensión al seno esfenoidal, que invade la silla turca y el segmento intracanalicular del nervio óptico, con ocupación completa de seno frontal, etmoides anterior y posterior, senos maxilares y esfenoidales. Ante la recidiva de carcinoma neuroendocrino nasal y considerando la excelente respuesta previa, se decide retratar con carboplatino-etopósido. Desde el primer ciclo, presenta mejoría de la hipoacusia y de la diplopía, interpretado como beneficio clínico que se confirma en la primera reevaluación con RM, con respuesta parcial significativa tras el tercer ciclo, con resolución completa de la diplopía tras el 5º. Recibe un total de 6 ciclos hasta septiembre de 2016 con muy buena tolerancia. Evolución En diciembre de 2016, consulta por parestesias en área dependiente de los pares craneales V y VII y dolor retroocular izquierdo por lo que se solicita RM y PET-TC que evidencian progresión radiológica con afectación de celdas etmoidales, senos esfenoidales, silla turca y apófisis pterigoides izquierda. Se decide iniciar tratamiento de segunda línea con ciclofosfamida 1.000 mg/m2 + adriamicina 50 mg/m2 + vincristina 2 mg (CAV). A pesar de obtener un beneficio clínico con desaparición del dolor, tras 3 ciclos se objetiva importante progresión radiológica locorregional, por lo que comienza nueva línea con paclitaxel semanal a 90 mg/m2 días 1, 8 y 15 en ciclos cada 28 días con excelente respuesta clínica, manteniendo una situación funcional excelente. En abril de 2017, tras dos meses de tratamiento, se realiza una primera reevaluación con RM que muestra importante respuesta radiológica, habiendo disminuido significativamente la afectación tumoral.

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Anamnesis Paciente de 69 años sin antecedentes personales de interés, que en mayo de 2015 es derivado a consulta de Endocrinología por la aparición de un nódulo tiroideo indoloro de 4 meses de evolución. Exploración física » ECOG 0. » ACR: tonos rítmicos, MVC. » Nódulo tiroideo firme, no móvil de unos 2-3 cm en lóbulo tiroideo derecho. » Sin adenopatías laterocervicales, ni supraclaviculares, ni axilares, ni inguinales. » Abdomen: anodino. » MMII: sin edemas, ni signos de TVP. Pruebas complementarias Se realiza PAAF guiada por ecografía. El resultado anatomopatológico muestra sospechosa de malignidad. Se extrae analítica completa, objetivando hipotiroidismo subclínico, el resto sin hallazgos (TSH 5.840; FT4 0,88). Diagnóstico Nódulo tiroideo sugerente de malignidad sin diagnóstico histológico definitivo. Tratamiento Se deriva a Cirugía para tiroidectomía total el 10/09/15 y linfadenectomía ganglionar central, resultado anatomopatológico: Lóbulo tiroideo derecho: carcinoma medular de tiroides de 4,5 cm (pT3) que infiltra la cápsula sin sobrepasarla. Invasión vascular. Lóbulo tiroideo izquierdo: libres de tumor. En región cervical derecha, se objetivan metástasis de CMT en la única adenopatía aislada. En la región cervical izquierda: ausencia de malignidad en las 3 adenopatías asiladas. En los ganglios linfáticos del triángulo central cervical, se objetivan metástasis de CMT en las 3 adenopatías asiladas. Juicio clínico: CMT (pT3), con afectación metastásica ganglionar. Evolución Tras la tiroidectomía, se realiza estudio de extensión con PET/TC en diciembre de 2015, en la que se aprecia un foco hipermetabólico sobre adenopatía laterocervical derecha nivel III compatible con enfermedad persistente por lo que se programa reintervención para vaciamiento central reglado más vaciamiento lateral derecho. Además, en analítica poscirugía se objetiva CEA de 44 y calcitonina de 697. Se realiza reintervención en febrero de 2016 con vaciamiento ganglionar completo, objetivando enfermedad residual localizada sólo en zona central y lateral derecha). Desde entonces, el paciente ha estado en seguimiento por Endocrinología. El paciente es sometido a analíticas seriadas, objetivándose aumento de CEA y calcitonina, por lo que se solicita TC en agosto de 2016, objetivando múltiples nódulos pulmonares bilaterales milimétricos compatibles con metástasis. El paciente es derivado a consulta de Oncología Médica, y se inicia tratamiento con vandetanib 300 mg al día. En septiembre de 2016, al mes de iniciar vandetanib, el paciente acude a consulta con una dermatitis extensa en manos y pies, tronco y prurito generalizado (dermatitis G4). Durante la exploración, se objetivan placas generalizadas en tronco anulares tipo eritema polimorfo, en zonas fotoexpuestas placas que cubren completamente las zonas, "eritematogrisáceas", y ampollas en manos y pies. El paciente suspende vandetanib y lo derivamos a Urgencias para valoración por Dermatología y se inicia tratamiento con antibioticoterapia y corticoides sistémicos a dosis altas. Tras 4 semanas de descanso terapéutico y finalizando los corticoides en pauta descendente, el paciente presenta una mejoría de la toxicodermia, actualmente en grado 1. Se reintroduce vandetanib a 100 mg con excelente tolerancia y se aumentó desde enero de 2017 a 200 mg diarios. Actualmente, el paciente permanece con enfermedad estable (ILE 11 meses), asintomático y con excelente tolerancia al tratamiento.

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Anamnesis Paciente varón de 63 años de edad que presenta una lesión no dolorosa durante la palpación en cara anterolateral del cuerpo del pene de un mes de evolución. Refiere desde hace un par de semanas dolor a diario, punzante e intermitente que le despierta por las noches en área perineal y peneana. Cede parcialmente con paracetamol. Mantiene micción conservada, sin uretrorragia. El paciente es portador de virus VIH desde hace 10 años. En tratamiento con efavirenz, emtricitabina y tenofovir, encontrándose con menos de 20 copias en último control. Como otros antecedentes médicos de interés, tuvo una infección por VHC recibiendo tratamiento curativo con respuesta viral sostenida y colitis ulcerosa en tratamiento con mesalazina. HISTORIA ONCOLÓGICA Dentro del programa de seguimiento por su colitis ulcerosa se realiza en junio de 2015 endoscopia digestiva baja y se evidencia una tumoración en sigma cuya anatomía patológica (AP) es compatible con adenocarcinoma de tipo intestinal. Se completa estudio con tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica donde se observa un engrosamiento difuso de las paredes del sigma, con cambios grasos en la submucosa que indican colitis de larga evolución. Se visualiza pérdida del plano graso de separación del sigma, con respecto a la cúpula vesical, asociado a una única adenopatía en el mesosigma, que podrían estar en relación con la neoplasia de sigma. No se observan adenopatías, ni otras lesiones metastásicas o a distancia. En agosto 2015, se realizó una hemicolectomía izquierda. El informe AP de la pieza quirúrgica revela la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de 4,5 x 4 cm que infiltra toda la pared intestinal hasta meso con afectación tumoral de rodete quirúrgico y 2 metástasis ganglionares, una de las cuales es masiva con ruptura capsular (pT3N1b M0). Inicia en septiembre 2015 quimioterapia adyuvante con FOLFOX (ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino) recibiendo 12 ciclos y finalizando en febrero 2016. En diciembre de 2016, encontrándose el paciente asintomático, se constató recidiva hepática por 2 lesiones metastásicas en segmento VI del lóbulo hepático derecho que se trata con ablación por radiofrecuencia (RFA). En febrero de 2017, TC de control donde se observa necrosis completa de lesiones hepáticas con aparición de tumoración en espacio pararrectal izquierdo y valores de antígeno carcino-embrionario: 33,4 ng/ml (no fumadores 0-3 ng/ml. Fumadores 0-5 ng/ml.) Se realiza biopsia que confirma recidiva. BRAF, NRAS y KRAS nativos. Es tratada la recidiva pélvica con radio y quimioterapia concomitante con capecitabina, irradiándose el lecho mesorrectal y áreas ganglionares e iliacas internas (50Gy). Exploración física Buen estado general, performance status (PS) 0. Se observa lesión pétrea, no dolorosa en cara anterolateral derecha del cuerpo del pene. Se extiende hasta glande respetando a la palpación nivel proximal de cuerpos cavernosos. Asocia a su vez un nódulo indurado móvil inguinal derecho. Pruebas complementarias TC toracoabdominopélvica con contraste intravenoso en donde se observan lesiones blásticas de nueva aparición en ambas ramas isquiopúbicas. junto con una lesión en pene de 3,5 cm afectando a uretra y al cuerpo cavernoso del lado derecho. Diagnóstico Metástasis peneana de primario de sigma. Tratamiento Se comenta en comité de tumores y se instaura tratamiento de primera línea con FOLFIRI (ácido folínico, fluorouracilo y clorhidrato de irinotecán)-cetuximab. Evolución Tras la administración de dos ciclos de FOLFIRI-cetuximab, que tolera adecuadamente, presentando síntomas leves de náuseas y diarrea (G1), el paciente refiere mejoría significativa del dolor a nivel peneano y perineal encontrándose en buen estado general. Actualmente, está pendiente de administrarse el tercer ciclo y de evaluar evolución.

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Anamnesis Paciente mujer de 70 años en el momento del diagnóstico, remitida a Oncología Médica procedente de la Unidad de Cirugía de Mama tras realizar biopsia de lesión ulcerada en mama izquierda. En la primera consulta de Oncología Médica (julio-2016) la paciente refiere como antecedentes personales presentar hipertensión desde hace 20 años en tratamiento con losartán 100 mg vo c/24 horas, espironolactona 100 mg vo c/24 horas y amlodipino 10 mg vo c/24 h. Por otro lado, refiere haber sido operada en múltiples ocasiones por carcinoma basocelular en ala derecha de nariz, siendo la última intervención en febrero-2016. Asimismo, niega hábitos tóxicos y alergias a medicamentos. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. En abril-2016 notó tumoración ulcerada en mama izquierda. Al presentar aumento del tamaño, decidió acudir a Urgencias en junio-2016 de donde es remitida a la Unidad de Cirugía de Mama. Exploración física Durante la exploración presenta buen estado general con ECOG 1 (limitación a los esfuerzos físicos), peso: 60 kg, talla: 141 cm y palidez cutánea. En la auscultación cardiaca, destaca la presencia de un soplo sistólico grado II/VI panfocal a predominio de foco aórtico. En la exploración de cadenas ganglionares, no se evidencian adenopatías. La auscultación pulmonar no presenta hallazgos patológicos y, a nivel abdominal, no se evidencia visceromegalia. Por otro lado, la mama derecha no presenta alteraciones, pero en la mama izquierda se aprecia tumoración eritematosa de aproximadamente 13 cm de diámetro máximo, de bordes irregulares, con tejido ulcerado y necrótico en el cuadrante inferior. Pruebas complementarias » Biopsia-punch de piel de mama izquierda (junio-2016): infiltración por linfoma no Hodgkin B difuso de células grandes. Las células neoplásicas positivas para CD 20 y negativas para marcadores epiteliales y línea T. » PET-TC de tórax y abdomen (julio-2016): lesión hipermetabólica con alta tasa de proliferación celular (SUVmax de 28,8) en mama izquierda que afecta la totalidad de la glándula e infiltra piel. Ganglio axilar izquierdo con baja tasa de proliferación (SUVmax de 1,5), de baja probabilidad de malignidad. » Ecocardiografía (julio-2016): patología degenerativa aórtica y mitral sin lesión valvular hemodinámicamente significativa. Buena función sistólica. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 56 % (límite inferior de normalidad: 55 %). » Serología negativa para hepatitis B, hepatitis C, sífilis y VIH. » Hemograma: hemoglobina 9 mg/dl, leucocitos 11.460 mg/dl, neutrófilos: 6.710 mg/dl, plaquetas 162.000 mg/dl. » Bioquímica: creatinina 1,25 mg/dl, LDH 623 U/l. » Marcador tumoral: beta-2 microglobulina 7,7 mg/l (rango de normalidad: 0,10-3,00). Diagnóstico Linfoma primario de mama. Tratamiento En julio-2016, inició tratamiento de primera línea para linfoma no Hodgkin B difuso de células grandes de primario de mama izquierda estadio I con esquema quimioterápico R-CHOP iv (rituximab 560 mg, ciclofosfamida 1.100 mg, doxorrubicina 74 mg, vincristina 2 mg y prednisona 89 mg) en ciclos de 21 días asociando factor estimulante de colonias granulocíticas sc por 7 días. Tras el primer ciclo, hubo una mejoría significativa de la inflamación de la mama izquierda, sin embargo, presentó astenia g1 según los criterios comunes de la terminología para los acontecimientos adversos versión 4.0 (CTCAE-v 4.0). Después del segundo ciclo, la paciente persistía con astenia g1 y se agregó hiporexia g1, alopecia g2 y mucositis g1. Asimismo, la lesión mamaria continuaba mejorando progresivamente, limitándose en ese momento al cuadrante ínfero interno. Cuando acudió a la consulta de Oncología Médica para valorar inicio del cuarto ciclo de quimioterapia, la paciente presentaba mal estado general asociado a desorientación y disartria por lo que se realizó TC de cráneo donde se evidenció infarto lacunar en corona radiada izquierda. Se suspendió el cuarto ciclo de quimioterapia e ingresó en la Unidad de Ictus. Evolución Estuvo hospitalizada en la Unidad de Ictus durante 5 días. Se realizó ecografía Doppler de troncos supraaórticos que no mostraron hallazgos significativos, y fue dada de alta con los diagnósticos de ictus isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral media izquierda de origen cardioembólico y fibrilación auricular paroxística. Se agregó a su medicación habitual trazodona 100 mg vo c/24 horas por las noches y enoxaparina sc 60 mg c/12 horas. La paciente tuvo una mejoría clínica progresiva pero lenta, lo cual le impidió acudir a la consulta de Oncología Médica para valorar si se continuaba con quimioterapia. Se realizó PET-TC de seguimiento en octubre-2016, donde se evidenció una disminución significativa del tamaño y grado de captación de la lesión de mama izquierda, persistiendo un aumento patológico de la captación del trazador que afectaba fundamentalmente a la región central y cuadrantes inferiores con unas dimensiones globales aproximadas de 8 x 2,5 x 5cm y un SUVmax de 6,3 (SUV previo 28,8). Se consideró como una respuesta metabólica parcial. Se derivó a la consulta de Oncología Radioterápica y, una vez mejorado su estado general, inició radioterapia adyuvante. Desde el 13 de diciembre hasta el 11 de enero del 2017, se administraron 40 Gy sobre mama izquierda y lesión residual más margen y 32 Gy sobre áreas ganglionares axilares (niveles I-II-III y fosa supraclavicular) ambas con un fraccionamiento a 2 Gy/día, 5 días a la semana, mediante técnica 3DC con fotones de 6 y 15 Mv de energía. Finalmente, en febrero-2017, la paciente vuelve a la consulta de Oncología Médica asintomática, con buen estado general, sin secuelas del infarto cerebral y con la lesión mamaria izquierda de muy buen aspecto completamente cicatrizada.

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Anamnesis Se trata de un varón de 44 años sin alergias conocidas y con antecedentes de consumo de cocaína, éxtasis, hachís y alcohol desde hace 17 años. Inició tratamiento con clometiazol para la deshabituación enólica 4 meses antes del inicio de la enfermedad oncológica. A las pocas semanas de iniciar el tratamiento, el paciente presentó inestabilidad de la marcha con lateralización a la izquierda asociada a incontinencia de orina ocasional, síntomas que no mejoraron a pesar de haber retirado la medicación. Se realizó una TC de cráneo sin contraste en la que no se evidenciaron lesiones que justificaran el cuadro, por lo que se atribuyó el cuadro a la deshabituación alcohólica. En febrero de 2016, presentó una crisis tónico-clónica por lo que se completó estudio con una RM cerebral que informaba de un proceso expansivo frontal izquierdo compatible con un glioblastoma multiforme. Se realizó entonces resección completa de la lesión, siendo la anatomía patológica diagnóstica para glioblastoma multiforme, sin evidenciarse mutación de IDH1 R132H, ATRX ni de BRAF. Tras la resección completa, se inició tratamiento adyuvante con temozolamida y radioterapia según esquema STUPP, finalizando la radioterapia en mayo de 2016. En la RM de control de junio de 2016, se describe una lesión sugestiva de desmielinización posrádica o infiltración tumoral no captante, por lo que se reinició temozolamida adyuvante que finaliza en diciembre de 2016, objetivándose enfermedad estable en la RM de control. El paciente ingresa en enero de 2017 para estudio de un cuadro constitucional asociado a múltiples adenopatías laterocervicales bilaterales de 3 semanas de evolución. Exploración física Múltiples adenopatías cervicales bilaterales adheridas a planos profundos no móviles. Desviación de la marcha hacia la izquierda. Fuerza y sensibilidad conservadas en las 4 extremidades. Romberg negativo. Pruebas complementarias » Analítica general febrero 2017: sin alteraciones relevantes en el hemograma ni en la bioquímica. » Serologías luéticas, VIH, CMV Y VHS 1-2 negativas. » RM cerebral de febrero 2017: progresión tumoral tanto en lecho quirúrgico, extensa diseminación leptomeníngea. » Citología de LCR febrero/2017: negativo para células malignas. » PET TC febrero 2017: evidencia múltiples lesiones hipermetabólicas infiltrativas en tejido celular subcutáneo a nivel de calota, de IV ventrículo. El estudio describía, además, múltiples adenopatías laterocervicales bilaterales. » TC toracoabdominal febrero 2017: no evidenció imágenes sugestivas de neoplasia en otra región. » Biopsia de adenopatía laterocervical izquierda febrero/2017: resulta compatible con metástasis de tumor glial de alto grado. Diagnóstico Metástasis ganglionares cervicales bilaterales de un glioblastoma multiforme. Tratamiento Véase la evolución. Evolución Durante el ingreso se realiza una RM cerebral que describe progresión tumoral en lecho quirúrgico, así como extensa diseminación leptomeníngea tanto intracraneal como medular. Se realizó una punción lumbar cuya citología es negativa para células neoplásicas. Las serologías de VIH, sífilis, VEB y VHS 1-2 que pudieran justificar las adenopatías resultan negativas. De manera intercurrente, se realiza una TC cervical que identifica adenopatías laterocervicales bilaterales mayores a 1 cm sugestivas de malignidad, por lo que se completa estudio con una PET TC que confirma múltiples adenopatías hipercaptantes a nivel laterocervicales bilateral. Con estos resultados se procede a biopsiar una adenopatía laterocervical izquierda, siendo compatible con metástasis de tumor glial de alto grado con marcada necrosis tumoral. Tras el diagnóstico y dado el importante deterioro clínico, se decidió priorizar tratamiento sintomático.

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Anamnesis Varón de 56 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes de dislipemia sin tratamiento farmacológico actual e intervenido de hemorroidectomía y fístula perianal. Exploración física Destaca buen estado general, ECOG 0, abdomen blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Hepatomegalia de 5 cm. Pruebas complementarias En diciembre 2013, a raíz de pérdida de peso de 5 kg y alteración de perfil hepático en analítica solicitada por su médico de familia (GOT 58 UI/l, GPT 62 UI/l, GGT 418 UI/l y FA 188 UI/l) junto con elevación del marcador tumoral CEA de 9,3 ng/l, se solicita ecografía abdominal donde se observan lesiones hepáticas compatibles con metástasis. A continuación, se realiza TC toracoabdominal que confirma numerosas lesiones hipodensas distribuidas por todo el parénquima hepático sugestivas de metástasis y un engrosamiento parietal de sigma sospechoso de tumoración primaria con mínima trabeculación de la grasa periférica. Se realiza fibrocolonoscopia donde describen a unos 45 cm del margen anal una masa sobreelevada, mamelonada y friable, que afecta a toda la circunferencia de la pared colónica y estenosa moderadamente la luz. La biopsia de la lesión de mucosa colónica resulta positiva para adenocarcinoma infiltrante, moderadamente diferenciado, RAS mutado. Diagnóstico Se valora como paciente de 56 años, con ECOG 0, diagnosticado de adenocarcinoma de colon sub-estenosante moderadamente diferenciado, K-ras mutado, codón 12-13, estadio IV por afectación hepática bilateral. Tratamiento Inicia tratamiento con quimioterapia (QT) paliativa esquema CAPOX-bevacizumab cada 21 días, capecitabina (CPC) 2.000 mg cada 12 horas y oxaliplatino 100 mg/m2, previa colocación de catéter central de inserción periférica (PICC). Evolución Al segundo ciclo, el paciente explica disnea de grandes esfuerzos de cinco días de evolución y taquicardia junto con aumento de diámetro del brazo donde lleva la PICC. Se solicita ecografía venosa Doppler, que objetiva trombosis de vena cefálica pericatéter. Se realiza angio-TC que confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral de predominio derecho, indicándose inicio de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Una vez recuperado, se prosigue con tres ciclos más de tratamiento sin bevacizumab, con neutropenia afebril grado II como toxicidad relevante. La TC de valoración de respuesta en marzo 2014 muestra respuesta minor hepática y del tumor primario, sin visualizarse TEP. El paciente continúa el tratamiento hasta realizar ocho ciclos, siendo la neurotoxicidad grado II y neutropenia afebril grado II las toxicidades a destacar. Sigue manteniendo respuesta minor hepática y estabilidad de la enfermedad del tumor primario. Por neurotoxicidad acumulada, reanuda tratamiento con capecitabina en monoterapia (julio 2014). Siendo la única afectación la hepática (confirmada por PET/TC) y estando la enfermedad estable desde el inicio del tratamiento, se propone al paciente para quimioembolización arterial transcatéter (TACE) con Drug Eluting-Beads Irinotecan (DEBIRI). Después del decimoquinto ciclo de capecitabina, se realiza embolización de las metástasis hepáticas mediante arteriografía hepática supraselectiva con la administración de 100 mg de irinotecan (diciembre 2014) y la segunda sesión 42 días después. En la tomografía computarizada (TC) de valoración de respuesta se objetivan múltiples imágenes pseudonodulares mal delimitadas, hipodensas distribuidas en segmentos III, IV, VII y V con disminución del tamaño respecto a estudio previo. Tras excelente evolución, sin toxicidad limitante y con enfermedad controlada, se propone, para intervención quirúrgica de la neoplasia primaria de sigma, que se realiza en junio de 2015, mediante sigmoidectomía laparoscópica y con informe patológico de adenocarcinoma de bajo grado pT2N0. continúa capecitabina-bevacizumab con enfermedad estable hepática en las siguientes valoraciones por TC. Se realizan dos nuevas sesiones de TACE con DEBIRI en febrero-marzo 2016. Actualmente, el paciente ha realizado 26 ciclos con enfermedad estable en última valoración, sin objetivarse nuevas lesiones ocupantes de espacio (LOES) hepáticas ni crecimiento de las ya existentes, manteniéndose asintomático y pendiente de nueva valoración de respuesta. Han pasado tres años y medio desde el diagnóstico sin fallo a primera línea de tratamiento.

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Anamnesis El rabdomiosarcoma es un tumor muy poco frecuente en el adulto, con escasa literatura al respecto. La conclusión mayoritaria es que los datos de los que se dispone sobre la población infantil pueden extrapolarse a los adultos, aunque lo más aconsejable sería disponer de ensayos adecuados para pacientes de edad adulta. En nuestro caso, se trata de un paciente varón de 35 años, exfumador desde hace un año (consumo acumulado previo 8 años/paquete). Casado y con un hijo de 2 años, trabajador en una empresa de informática. Como antecedente personal destaca un cuadro de pericarditis en octubre de 2014, tratado con ácido acetilsalicílico, sin otras patologías de interés. Entre los antecedentes familiares destaca el fallecimiento del padre a los 63 años por cáncer de pulmón. Acudió a Urgencias el 14 de diciembre de 2014 por un cuadro de disnea de moderados esfuerzos de unas 2 semanas de evolución, que había empeorado hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Catalogado inicialmente como un segundo episodio de pericarditis, se decidió su ingreso para estudio. Exploración física Regular estado general. Consciente y orientado. Taquipneico en reposo. TA: 100/59 mmHg, 110 lpm, Sat. O2: 89%. Auscultación cardíaca: roce pericárdico; soplo en el foco aórtico II/IV. Ausultación pulmonar: hipofonesis generalizada, con crepitantes secos bilaterales. Pulsos periféricos conservados. Pruebas complementarias » Ecocardiograma: FEVI del 45% y derrame pericárdico leve. » Analítica: proBNP 2.274 pg/ml (normales <125 pg/ml), resto de valores en rango de normalidad. » Angio-TC: trombo en la arteria pulmonar derecha. Masa en el mediastino sugestiva de linfoma, de difícil medición dadas las características. » TC cervicotoracoabdominopélvica: gran masa de tejidos de partes blandas que rodea grandes vasos mediastínicos, comprimiéndolos y afilándolos, que se extiende alrededor del corazón. Compatible con linfoma. Adenopatías mediastínicas y paraaórticas izquierdas. » Punción de la masa: células inmaduras, que se disponen formando nidos. Reordenamiento RCT y del gen IgH policlonal. No concluyente con linfoma. » Ecobroncoscopia: PAAF territorios 7R y 12R. AP PAAF: células sin citoplasma o con citoplasma vacuolado, con núcleos redondeados e incluso múltiples y en menor proporción células de citoplasma lateralizado "en cometa". Vimentina, desmina, actina, miogenina, MyoD1 y CD99 positivos, con resto de marcadores negativos. Imágenes citológicas compatibles con metástasis ganglionar de tumor de células redondas con inmunofenotipo muscular (compatible con rabdomiosarcoma cardíaco). Diagnóstico Ante los resultados anatomopatológicos e inmunohistoquímicos, compatibles con el diagnóstico de rabdomiosarcoma cardíaco, tras haberse descartado otras posibilidades como el mixoma auricular o el linfoma, se derivó al Servicio de Oncología para tratamiento. Tratamiento El 2 de febrero 2015, previa realización de una ecocardiografía con FEVI del 82% y criopreservación de esperma, se consideró subsidiario de tratamiento, iniciándose quimioterapia según esquema IVA (vincristina 1,5 mg/m2, actinomicina D 1,5 mg/m2 e ifosfamida 3 g/m2) cada 21 días. Se plantearon tres ciclos y posterior reevaluación para rescate quirúrgico. Evolución Tras el segundo ciclo se realizó la reevalución precoz de la respuesta, con resonancia magnética cardíaca en la que se apreciaba una masa mediastínica con infiltración epicárdica de las cuatro cámaras, sin masa intracavitaria, compatible con origen cardíaco (aurícula derecha), con criterios de respuesta radiológica. Compresión de la aorta torácica, arterias y venas pulmonares. FEVI 47%. Ante estos hallazgos, se decidió continuar con tratamiento quimioterápico y posterior valoración por Cirugía Torácica de la resecabilidad tumoral. Previamente al cuarto ciclo, el paciente ingresa con un cuadro compatible con insuficiencia cardíaca, que a pesar del tratamiento deplectivo no presentaba mejoría, con aparición de un cuadro de hemoptisis, por lo que se solicitó una TC torácica urgente, en la que se objetivaba progresión de la compresión mediastínica, con compromiso de cavidades cardíacas, aorta, venas y arterias pulmonares (derecha con diámetro de 1 mm). Se instauró tratamiento con furosemida, corticoterapia a altas dosis con dexametasona y oxigenoterapia de alto flujo, con lo que se consiguió el control sintomático. Al alcanzar una estabilidad hemodinámica, dada la progresión y de acuerdo con el paciente, se inició una segunda línea de tratamiento quimioterápico con carboplatino-etopósido, hasta la fecha dos ciclos, con beneficio clínico, pendiente de reevaluación radiológica actualmente.

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Anamnesis » Mujer de 16 años sin antecedentes de interés. » Acude a Urgencias por cuadro de 3 semanas de evolución progresiva de diplopía oblicua binocular más marcada en la supraversión, primero de predominio vespertino-nocturno hasta hacerse constante y sin fluctuaciones. » Sin cefalea, náuseas ni vómitos; tampoco alteraciones sensitivo-motoras. » No tiene fiebre ni sintomatología a otro nivel. Exploración física » Midriasis arreactiva bilateral, sin ptosis, restricción bilateral para la supraversión que supera en maniobras oculocefálicas, con nistagmo de convergencia-retracción en dicha versión. » Resto de exploración neurológica normal. » Fondo de ojo con lente de 90º: papila normal y mácula normal. Pruebas complementarias » Tomografía computarizada craneal (TC): lesión en región pineal. » Resonancia magnética cerebral (RNM): tumoración pineal de unos diámetros aproximados de 21 x 16 x 25, siendo el diámetro mayor el craneocaudal. Discreto brillo en la secuencia difusión, aumento perfusión con valores máximos del triple a sustancia blanca normal, hipo o isointensa con el córtex en T2, con pequeños quistes en su interior. » Biopsia-escisión de tumor pineal: proliferación neoplásica de elevada celularidad, que se dispone en un patrón de crecimiento en sábana. Está constituida por células de tamaño grande y nucléolo eosinófilo evidente, con áreas de necrosis también evidente. » Inmunohistoquímica: positividad difusa e intensa para vimentina y EMA, positividad focal para CK AE1/AE3, positividad focal y parcheada para PFGA, positividad parcheada para sinaptofisina y neurofilamentos. » Índice proliferativo: 20 %. Diagnóstico Tumor rabdoide-teratoide atípico grado IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tratamiento La paciente es intervenida el 26/04/2016 mediante craneotomía y resección del tumor pineal. En la RM de control, se observan mínimos restos captantes en el margen inferior y, sobre todo, en el margen anterior del lecho quirúrgico, medial al tálamo derecho. La paciente inicia tratamiento según esquema de la clínica Dana Farber de investigación que combina radioterapia con quimioterapia intensiva (vincristina, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido, dactinomicina, metotrexato, citarabina, leucovorina e hidrocortisona) tanto intravenosa como intratecal y de forma concomitante como secuencial a la radioterapia, repartidas durante 51 semanas de tratamiento (aproximadamente un año de duración). Este esquema de tratamiento se divide en 5 fases: preirradiación, quimiorradioterapia, consolidación, mantenimiento y continuación. Evolución La paciente inicia dicho esquema de tratamiento en mayo de 2016, presentando como únicas toxicidades neutropenia y trombopenia grado IV que requirieron retraso de una semana del tratamiento en 2 ocasiones. Tras 5 meses de tratamiento, la paciente presenta respuesta parcial por criterios RANO, que se mantiene en la actualidad.

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Anamnesis Mujer de 40 años que consulta por la aparición de una adenopatía supraclavicular izquierda en agosto de 2014. Entre sus antecedentes destaca episodio de parada cardiorrespiratoria 1 año antes por obstrucción de tronco coronario que requirió intervención quirúrgica cardiovascular urgente. Exfumadora desde dicho episodio. Trabaja como administrativa. Antecedentes familiares por línea paterna de muerte súbita a edad menor de 50 años. No tiene antecedentes familiares oncológicos. En tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, omeprazol y atorvastatina. Exploración física Durante la exploración la paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0, mide 150 cm y pesa 54 kg. No presenta otras adenopatías cervicales y el resto de la exploración física es normal. Pruebas complementarias A nivel analítico, destaca elevación de los marcadores tumorales Ca 19,9 de 1063 UI/ml (rango normal de 0 a 34) y CEA de 252,7 ng/ml (rango normal de 0 a 5), encontrándose el resto de parámetros analíticos dentro de rangos normales. Se realiza biopsia excisional de la adenopatía supraclavicular, siendo el diagnóstico histopatológico, adenocarcinoma TTF1 positivo. Se realiza estudio de extensión mediante tomografía cervical, torácica, abdominal y pélvica, visualizándose múltiples adenopatías cervicales y supraclaviculares bilaterales, una masa mediastínica anterior de 7,7 x 4,8 cm que engloba grandes vasos y se extiende al ápice pulmonar izquierdo, donde se aprecia una opacidad de bordes espiculados de 3,2 x 2,4 cm; asimismo, se observan dos lesiones focales en los segmentos II y VI hepáticos. Se cursa estudio de EGFR y ALK con resultado negativo para mutaciones. Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con EGFR y ALK negativos. Tratamiento Se inicia primera línea de quimioterapia con carboplatino y gemcitabina. Tras 3 ciclos, presenta progresión de la enfermedad según criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) versión 1.1, por lo que se inicia segunda línea de quimioterapia con pemetrexed, alcanzando como mejor respuesta enfermedad estable y con toxicidad no hematológica en forma de astenia grado 2 y retención hídrica grado 2. En abril de 2015, tras 9 ciclos de pemetrexed, presenta dolor a nivel supraclavicular izquierdo, y recibe radioterapia antiálgica. Ante progresión de la enfermedad, inicia tercera línea con nivolumab dentro del acceso expandido en mayo de 2015. Evolución A los 3 meses de inicio del tratamiento, la paciente presenta criterios de respuesta parcial, con disminución de la lesión en el lóbulo superior izquierdo hasta un diámetro menor a 1 cm, disminución de las adenopatías cervicales y supraclaviculares, reducción del tamaño de la masa mediastínica en un 50% y de las lesiones hepáticas de un 80 %. En la actualidad, tras 25 meses de tratamiento con nivolumab, mantiene la respuesta alcanzada, con un ECOG 0, habiéndose reincorporado a la vida laboral. Como toxicidad en relación al tratamiento, con nivolumab ha presentado hipotiroidismo grado 2 asintomático en tratamiento sustitutivo y xerosis cutánea y de mucosas grado 1.

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Anamnesis Paciente mujer de 37 años en seguimiento en consultas externas de Oncología Médica. Respecto a los antecedentes de esta paciente, hemos de destacar la historia oncológica previa: » La paciente fue diagnosticada de un melanocitoma de grado intermedio en marzo de 2008. Fue intervenida quirúrgicamente en el mes de abril y se decidió, dado que se trata de un tumor de bajo grado, no administrar tratamiento adyuvante. » En octubre de 2009, se descubre recidiva local de la lesión, decidiéndose entonces tratamiento con radiocirugía (RDC) y continuar seguimiento, tras realizar pruebas complementarias que descartaban otros focos de enfermedad. » En abril de 2010, se detecta nueva recidiva, por lo que se opta de nuevo por RDC. » En noviembre de 2013, de nuevo se aprecia mínima progresión radiológica pero, dado que la paciente se encontraba asintomática, se decidió seguimiento estrecho y actitud expectante » La paciente no refiere ninguna sintomatología hasta diciembre de 2014, que presenta una crisis convulsiva durante el tercer trimestre de su primer embarazo. En la resonancia magnética (RM) cerebral se aprecia progresión evidente de la masa a nivel supraselar junto con varios focos de captación en duramadre, pero sin diseminación leptomeníngea. Finalmente, dada la sintomatología de la paciente se decide resección quirúrgica de la tumoración mayor y, en marzo de 2015, se procede a una craneotomía supraorbitaria. » Dado que se trataba de una recidiva extensa a nivel craneal y ante el antecedente de varias líneas de tratamiento con múltiples recurrencias de la enfermedad, los compañeros de Neurocirugía decidieron derivar a la paciente para valoración por parte de Oncología Médica. La biopsia de la segunda pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico de melanocitoma cerebral de grado intermedio. Se descartó meningioma pigmentado (se consideró importante el diagnóstico diferencial por la aceleración de la enfermedad con el embarazo) u otras neoplasias pigmentadas, así como la existencia de enfermedad a distancia. Ante todos estos datos, se decidió reirradiación de la paciente con 25 sesiones de radioterapia holocraneal (RT) y seguimiento estrecho » En abril de 2016, la paciente ingresa en Neurocirugía por cuadro de cefalea y vómitos, que resuelve con tratamiento corticoide. Durante el ingreso, se confirma nueva progresión de enfermedad. Ante esto, se decide iniciar tratamiento con temozolamida (TMZ), administrándose el primer ciclo en mayo de 2015. Recibió únicamente 2 ciclos. Sin evidencia de lesiones melanóticas cutáneas o en cualquier otra localización, ni otros antecedentes de interés. Nos centramos ahora en la enfermedad actual: la paciente acude entonces a nuestras consultas refiriendo dolor continuo y de intensidad progresiva en hipocondrio derecho, de varias semanas de evolución, junto con deterioro neurológico. Acudía para evaluación previa a 3º ciclo de TMZ. Como único tratamiento llevaba una pauta descendente de corticoides, que había aumentado por cefalea y astenia intensa. Ante esto, solicitamos nueva RM donde se confirma nueva progresión de enfermedad y una TC-TAP en la que se aprecian varias lesiones de aspecto irregular compatibles con metástasis. Se decide entonces realizar una biopsia de una de las lesiones hepáticas, que confirma la naturaleza melánica de dichas lesiones y, por tanto, la transformación maligna del melanocitoma a un melanoma cerebral maligno. Exploración física » Durante la exploración abdominal, destaca hepatomegalia de 2 traveses de dedo, con dolor en la palpación superficial, sin distensión abdominal ni signos de irritación peritoneal. » La exploración neurológica es normal, excepto leve tendencia a la inestabilidad de la marcha. » Resto anodino. Pruebas complementarias RM cerebral julio 2016: crecimiento de masa cerebral paraselar ya conocida, con hemorragia intralesional, importante edema perilesional y efecto masa con mínima herniación uncal. TC-TAP julio 2016: se aprecian múltiples lesiones hepáticas difusas, la mayoría de pequeño tamaño, excepto una de gran tamaño y con necrosis central, todas ellas sugestivas de metástasis. Resto sin hallazgos. Biopsia hepática julio 2016: se aprecia infiltración maligna con células fusiformes con abundante pigmento melánico en su citoplasma, índice mitótico elevado y focos de necrosis tumoral, todo ello sugestivo de metástasis de melanoma maligno. BRAF nativo. Inmunohistoquímica: positividad frente a HMB45, MELAN A y S-100. KI 67: 10-15 %. Negatividad frente a Hepatocito. TC 26/05/2017: progresión de metástasis hepáticas con aumento en número y tamaño, ocasionando hepatomegalia secundaria. Aparición de ascitis de predominio perihepática. Aparición de lesiones múltiples a nivel pulmonar bilateral sugestivas de metástasis Analítica de sangre: destaca evolución de la LDH, siendo de 1354 U/l en el momento del diagnóstico de la transformación maligna (16/04/2015), con descenso hasta un valor mínimo de 315 con el tratamiento con pembrolizumab y nuevo ascenso hasta un máximo de 7186 U/l en el momento de la progresión (26/05/2017). Diagnóstico Con todos los datos disponibles, se confirma la transformación maligna de un melanocitoma cerebral a melanoma maligno. Tratamiento Como ya se ha ido comentando a lo largo de la exposición del caso, la paciente fue intervenida por parte de Neurocirugía, precisó RDC en 2 ocasiones por recidiva tumoral y finalmente nueva intervención quirúrgica. Por parte de Oncología Médica, una vez tuvimos conocimiento de la paciente, pautamos RT holocraneal (25 sesiones) y TMZ, de la que sólo llevó 2 ciclos. Una vez confirmada la transformación maligna, iniciamos tratamiento con pembrolizumab, del que recibió 12 dosis. Tras confirmar progresión en la evaluación, la paciente se encuentra pendiente de iniciar ipilimumab. Evolución La paciente inició tratamiento con pembrolizumab el 14/09/2016. Desde entonces, la mejoría clínica fue evidente, con buen control del dolor en hipocondrio derecho y sin nuevos episodios de deterioro neurológico, siendo posible la retirada progresiva del tratamiento con corticoides, con mejoría del hábito Cushingoide secundario. En la evaluación tras 8 ciclos, se detectó respuesta escasa a nivel hepático, pero llamaba la atención la mejoría sintomática de la paciente, la estabilidad a nivel cerebral y la normalización de la LDH, por lo que se decidió continuar otros 4 ciclos. En la última evaluación, en junio de 2017, se comprueba progresión de las lesiones hepáticas y de la lesión cerebral, junto con la aparición de nódulos pulmonares sugestivos de metástasis. Por ello, la paciente se encuentra en este momento pendiente de iniciar nueva línea de quimioterapia (QT) con ipilimumab. Pese a todo, la paciente fue diagnosticada en marzo de 2008, por lo que la supervivencia se ha prolongado ya 9 años gracias a las distintas opciones de manejo que se han ido planteado. Hemos de incidir en la importancia de un tratamiento y seguimiento conjunto colaborando con los compañeros de otras especialidades y comentando los casos en Comité de Tumores para asegurar un adecuado manejo multidisciplinar.

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Anamnesis Mujer de 47 años, diagnosticada en marzo de 2015 de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, estadio IIIA, subtipo luminal B2 por el que comenzó tratamiento con QT neoadyuvante siguiendo el esquema docetaxel, carboplatino y trastuzumab (TCH). Tras primer ciclo, se objetiva, además de toxicidad hematológica, cambio en la situación tumoral pasando a estadio IV por aparición de metástasis óseas en el esqueleto axial, por lo que se modifica el esquema retirando carboplatino y añadiendo denosumab. En agosto de 2015 finaliza el tratamiento continuando posteriormente con trastuzumab de mantenimiento y denosumab. Con este tratamiento, se consiguió muy buena respuesta, tanto clínica como radiológica, lo que llevó, en marzo de 2016, a realizar mastectomía derecha y linfadenectomía axilar paliativa. En el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica, se objetiva cambio a subtipo luminal A por negativización del HER-2, y se inicia tratamiento con tamoxifeno, retirando previamente trastuzumab. En octubre de 2016, tras palparse la paciente un nódulo en CSE de mama izquierda, se diagnostica tras estudio mediante mamografía y punción aspiración con aguja fina (PAAF), de carcinoma lobulillar infiltrante tipo mixto (ductal y lobulillar) localmente avanzado. Exploración física En ese momento, la paciente presenta deterioro clínico en el último mes, con astenia y anorexia progresivas, discreto recorte de diuresis sin clínica miccional acompañante, así como aumento del perímetro abdominal. Durante la exploración, llama la atención el abdomen distendido aunque depresible, doloroso en la palpación en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal ni masa palpable. Sin otros hallazgos relevantes por aparatos. Pruebas complementarias Se realiza TC de tórax abdomen y pelvis como estudio de extensión en el que se encuentra carcinomatosis peritoneal y dos masas ováricas metastásicas con ureterohidronefrosis bilateral secundaria. En analítica, se objetiva insuficiencia renal aguda grave con niveles de creatinina de 7,16 mg/dl. En este punto del proceso, la paciente presenta oligoanuria de unos días de evolución. Diagnóstico Una vez obtenidos los resultados de inmunohistoquímica para completar el estudio anatomopatológico que confirman positividad para receptores de estrógeno y progesterona, Ki 67 del 20 % y positividad del HER-2, se obtiene el diagnóstico definitivo de carcinoma lobulillar infiltrante tipo mixto (ductal y lobulillar) de mama izquierda, localmente avanzado y subtipo luminal A. Este último corresponde a un tumor metacrónico aparecido en mama contralateral al carcinoma infiltrante de mama derecha antes mencionado. Tratamiento Ante el deterioro clínico y los resultados de las pruebas complementarias, se cursa ingreso en planta de Oncología, durante el cual se lleva a cabo nefrostomía percutánea (NPC) bilateral en dos tiempos con el objetivo de conseguir la normalización de la función renal. Una vez conseguido, se decide comenzar tratamiento según esquema paclitaxel, pertuzumab y trastuzumab (TPH) con buena tolerancia y sin toxicidades agudas. Evolución Actualmente, nuestra paciente ha recibido 6 ciclos de tratamiento y continúa mantenimiento con PH. Presenta en última TC desaparición de la carcinomatosis peritoneal y disminución del tamaño de las masas ováricas con mejoría en la hidronefrosis bilateral. Se ha conseguido diuresis espontánea y cierre de ambas nefrostomías. La paciente se mantiene asintomática, con ECOG 0 y conserva un excelente estado general.

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Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 39 años, administrativa en paro, casada y con un hijo de 10 meses de edad. No presentaba antecedentes médicos de interés. Tomó anticonceptivos orales durante años. Menarquia a los 13 años. Fecha de última regla el 07/02/2013. G1A0P1, fecha de parto 30/04/2012. Operada de forúnculos en ambas mamas. No presentaba antecedentes familiares oncológicos. Dos meses antes de dar a luz comenzó a notar una tumoración en mama derecha por lo que acudió a su ginecólogo, quien le recomendó esperar para ver la evolución tras el parto. Una vez dio a luz, la tumoración siguió aumentando de tamaño por lo que su ginecólogo le solicitó una mamografía y una ecografía. Exploración física Durante la exploración física, destacaba un nódulo de 8 cm de diámetro máximo en cuadrante superior externo de mama derecha, doloroso, adherido a planos profundos y sin infiltración de piel. Pruebas complementarias Se realizó una ecografía de mama derecha, donde se identificó una masa hipoecoica con microcalcificaciones de márgenes irregulares, mal definidos, de tamaño indeterminado alcanzando al menos 6 cm de diámetro máximo que ocupaba la unión de los cuadrantes superiores, parte del cuadrante superior externo y parte del interno. Presentaba nódulos satélite y una adenopatía en axila derecha con cortical marcadamente engrosada. El estudio anatomopatológico de dicho nódulo mediante biopsia fue descrito como carcinoma ductal infiltrante con PAAF axilar positiva, receptores de estrógeno (RE) +++, receptores de progesterona (RP) +++, HER-2 +++. En la TC que se realizó como parte del estudio de extensión se objetivaron múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos, las de mayor tamaño de entre 3 y 4 cm, ubicándose en los segmentos IV y VIII. En la gammagrafía ósea no se visualizaron metástasis óseas. Posteriormente, se objetivaron por TC lesiones blásticas en la apófisis transversa de D7 y en el cuerpo vertebral D10 que no estaban presentes en estudios previos. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, cT3N1M1, estadio IV, RE+++, RP+++, HER-2+++. Tratamiento En febrero de 2013, la paciente se incluyó en el ensayo clínico PERUSE (estudio fase IIIb, abierto, multicéntrico, que se activó en mayo de 2012 y cuyo objetivo primario fue analizar la seguridad y eficacia de pertuzumab y trastuzumab en combinación con quimioterapia con taxanos en primera línea de tratamiento, en un amplio grupo de mujeres con cáncer de mama HER-2+ localmente recurrente o metastásico12), e inició quimioterapia con el esquema docetaxel-pertuzumab-trastuzumab. Tras el primer ciclo la paciente presentó mucositis grado III y toxicidad hematológica, por lo que continuó con paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab entre abril y junio de 2013, suspendiéndose finalmente por mucositis grado III y neurotoxicidad grado III. Desde julio de 2013, hasta la actualidad la paciente ha permanecido con trastuzumab-pertuzumab cada 21 días y tamoxifeno 20mg/día-goserelina trimestral. Evolución A los ocho meses del inicio del tratamiento, ya se pudo comprobar por TC la regresión de dichas metástasis hepáticas hasta convertirse en lesiones milimétricas. Así mismo, las lesiones óseas se describían como lesiones escleróticas puntiformes. Hasta el momento, la paciente ha permanecido con enfermedad estable, describiéndose todas sus pruebas complementarias de control como la descrita en octubre de 2013, sin cambios. Actualmente, la paciente presenta un ECOG 1 por mucositis grado I y dolor crónico mixto que está siendo controlado por la Unidad de Cuidados Paliativos. En la exploración física destaca un nódulo

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Anamnesis Paciente varón de 66 años de edad, caucásico, jubilado que trabajó como administrativo. Está casado y tiene 2 hijas. Como antecedentes personales no tiene alergias medicamentosas conocidas, ni es fumador ni consume alcohol. Como enfermedades crónicas destaca criterios de bronquitis crónica simple. Como antecedente quirúrgico se le realizó una herniorrafía inguinal izquierda hace más de 10 años de manera programada. Al momento de la primera valoración por Oncología, sin medicación concomitante. Su historia oncológica comienza a raíz de hematuria macroscópica monosintomática en julio del 2015, se le completa estudio radiológico en un centro médico privado y acaba diagnosticándose de un tumor renal izquierdo de 78 mm, diseminado con lesiones pulmonares y ganglionares, a nivel hiliar y subcarinal, sugestivas de metástasis. Se realiza biopsia renal que informa de carcinoma de células claras, Führman I. El 5 de noviembre del 2015 se realiza nefrectomía izquierda + linfadenectomía regional y la anatomía patológica describe un carcinoma de células claras, Führman 3, de 75 mm de diámetro máximo con invasión de la grasa hiliar y de la vena renal. Los márgenes quirúrgicos fueron libres. La glándula adrenal no estaba infiltrada y en la linfadenectomía 3 de 9 ganglios fueron positivos. Con todos estos hallazgos, concluimos que se trata de un paciente con un tumor renal de células claras pT3a pN1 M1. Tras la cirugía en centro privado, el paciente solicita continuar tratamiento en su hospital de referencia. Es visitado en nuestro centro el 3 de febrero del 2016 con una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal que informa de progresión neoplásica tanto a nivel pulmonar como ganglionar. En el momento de la valoración el paciente presenta un buen estado general, ECOG 0 por lo que se propone inclusión en el ensayo clínico fase 3 aleatorizado WO29637 que evaluaba la efectividad de atezolizumab + bevacizumab versus sunitinib. El paciente cumple criterios de inclusión y es aleatorizado al brazo de sunitinib 50 mg/día durante 4 semanas y 2 semanas de descanso por ciclo, iniciando tratamiento el 11 de marzo del 2016. Completó ocho ciclos de tratamiento, consiguiendo una estabilización de enfermedad como mayor respuesta objetiva. Presentó como toxicidad relevante (CTCAE v4.03), hipotiroidismo G2 que requirió tratamiento sustitutivo con levotiroxina 75 mcg/24 h e hipertensión G2 que se controló con valsartán 80 mg/día. Como toxicidades menores grado 1: fatiga, hemoptisis, rash cutáneo y síndrome mano-pie. El 31 de enero del 2017 se evidencia progresión de la enfermedad, por lo que se propone un esquema de segunda línea con nivolumab que se instaura el 8 de febrero del 2017. Con la primera valoración radiológica tras cuarto ciclo, ya se constata una respuesta parcial que se mantiene tras ocho ciclos, por lo que continúa tratamiento hasta completar el noveno ciclo el día 31 de mayo del 2017. Como toxicidades había presentado, tras el cuarto ciclo, síntomas grado 1: rash cutáneo, síndrome pseudo gripal, fatiga y toxicidad hepática. El día 8 de junio del 2017, el paciente acude a hospital de día de Oncología explicando sensación generalizada de cansancio, fatiga y debilidad física de una semana de evolución con empeoramiento progresivo en las últimas 48 h, que le impide realizar las actividades instrumentales de la vida diaria. Se acompaña de dolor abdominal difuso con aumento del número de deposiciones (1-2 al día) sin llegar a diarreas. También refiere disnea de esfuerzo grado 1. No tiene ortopnea, ni palpitaciones, ni dolor torácico. Niega fiebre y clínica infecciosa. Exploración física El paciente se encontraba eupneico, hemodinámicamente estable, afebril, normohidratado, consciente y orientado. Sus constantes vitales eran: tensión arterial: 115/95 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 116 latidos por minuto (lpm). Temperatura: 35,8 ºC. SatO2: 97 % al aire. Durante la auscultación cardiopulmonar, destacan tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roce pericárdico y murmullo vesicular conservado. Presenta edemas bimaleolares no dolorosos en la palpación. Pulsos periféricos presentes y palpables. Sin signos de trombosis venosa profunda ni ingurgitación yugular. El abdomen era blando y depresible con peristaltismo presente y doloroso a la palpación difusa. Pruebas complementarias A raíz de taquicardia objetivada, se realiza electrocardiograma que evidencia un ritmo sinusal a 114 lpm. PR 160 ms. QRS estrecho y una elevación del ST > 2mm en DIII, aVF y de V1 a V3 con cambios especulares en DI y AVL. Se completa estudio con analítica sanguínea en la que destacan leucocitos 6,37 x 10,9/l, hemoglobina 124 g/l, plaquetas 282 x 10,9/l, neutrófilos 4,51 x 10,9/l, urea 45 mg/dl, creatinina 1.59 mg/dl, creatina-quinasa (CK) 281 U/l (0-195), proteína C reactiva 6,21 mg/dl (0-0,5) y troponina T u.s. 6.377 ng/l (0-13). La radiografía de tórax descarta signos de insuficiencia cardiaca. Ante estos hallazgos se contacta con Cardiología y se activa código infarto (IAM), realizándose cateterismo urgente que descarta lesiones coronarias. Diagnóstico Miocarditis secundaria a nivolumab grado 4. Tratamiento Ante la sospecha diagnóstica, y basándonos en la experiencia previa para la toxicidad inmunomediada por nivolumab, se inicia metilprednisolona con dosis de 2 mg/kg/día y se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se realiza soporte hemodinámico con drogas vasoactivas. Evolución En la UCI, el paciente evoluciona favorablemente a pesar de presentar inicialmente una depresión de la función ventricular izquierda objetivada por ecocardiografía con una FEVI de hasta un 30 %, por lo que se pudo retirar el soporte con dobutamina y, finalmente, no requirió infliximab como tratamiento de rescate inmunosupresor. A partir del cuarto día, se objetiva un descenso progresivo del recuento plaquetario hasta 2 x 10,9/l sin signos de sangrado que requirió soporte transfusional. Ante la sospecha de una trombopenia inducida por heparina, se retira la anticoagulación y se solicitan valores de anticuerpos anti-FP4 que resultan negativos descartando el diagnóstico. Se completa estudio con aspirado de médula ósea, que no muestra alteraciones, por lo que se concluye que la plaquetopenia fue inducida por nivolumab y mejoró progresivamente con el tratamiento corticoide. Finalmente, el paciente se traslada al Servicio de Oncología Médica donde continuó proceso terapéutico. Al alta, se mantuvo tratamiento con metilprednisolona 2 mg/kg/día durante 4 semanas y, posteriormente, pauta lentamente descendente hasta su retirada.

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Anamnesis Paciente varón de 44 años, natural de Argelia, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de episodios de hiperreactividad bronquial tratada ocasionalmente con salbutamol. Fumador de tabaco de 16 paquetes/año y fumador de cannabis y hachís. Vive en España desde hace 15 años y todos sus familiares residen en el extranjero. El paciente consulta en varias ocasiones (mayo 2014) en Urgencias por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por episodios de edema de predominio facial y periocular orientados como angioedema. Fue tratado con corticoides y antihistamínicos, sin mejoría. Refiere también debilidad generalizada con mialgias, anorexia con pérdida de 10 kg de peso, disfagia alta y tos con expectoración mucosa persistente. Exploración física Destacan debilidad muscular proximal, hepatoesplenomegalia no dolorosa, eritema palpebral en heliotropo, tumefacción a nivel del brazo izquierdo, pápulas de Gottron con telangiectasias periungueales y candidiasis orofaríngea. Al realizar la fibroscopia nasal se aprecia una lesión nodular en el hemicavum derecho, de algo más de 1 cm de diámetro, por detrás y por debajo del rodete. No se aprecian adenopatías cervicales. Pruebas complementarias » Analítica general: linfopenia, AST 713 UI/l, ALT 281 UI/l, LDH 2.505 UI/l, CK 27.000 UI/l. » Estudio inmunológico: ANA positivos (1/160), anti-SSA (RO) positivos, niveles de anticuerpos circulantes anti-dsDNA, anti-Jo1 y anti-Mi2 negativos, alfa-1 antitripsina negativo. Marcadores tumorales negativos. » EMG: patrón miopático. » Biopsia muscular: miopatía inmunomediata tipo dermatomiositis. » TC torácica: importante enfisema de predominio bibasal con formación de grandes bullas, a descartar déficit de alfa-antitripsina. Lesión apical cavitada izquierda de paredes finas. Imágenes con tree-in-bud en la parte apical del lóbulo inferior derecho. » TC toracoabdominopélvica: sin evidencia de patología neoformativa. Progresión de áreas en tree-in-bud torácicas derechas y aparición de lesiones cavitadas biapicales, sospechoso de reactivación de TBC. » Fibrobroncoscopia normal. » IGRA: negativo. Lowenstein y Ziehl-Nielsen negativo. » Aspirado broncoalveolar (BAS): positivo para Haemophilus influenzae. » 18-F-PET-TC: depósito hipermetabólico de FDG, focal, en la región parietal derecha, sobre el lóbulo temporal. Fibroscopia nasal con biopsia por escisión con anatomía patológica positiva para carcinoma poco diferenciado. » RM craneal: lesión nodular en el hemicavum derecho sugestiva de lesión tumoral primaria. Diagnóstico Carcinoma poco diferenciado de el hemicavum derecho, cT1N0M0 (estadio I), con dermatomiositis como síndrome paraneoplásico. Tratamiento Dada la sospecha de dermatomiositis (DM) se realiza biopsia muscular, la cual confirma el diagnóstico. Se inicia tratamiento con corticoides (1 mg/kg/día) y posteriormente, dada la escasa mejoría clínica, con inmunoglobulinas (0,4 mg/kg/día) durante 5 días consecutivos cada 28 días, y posteriormente se aumenta la dosis a 1 g/kg/día durante 3 días. Dada la persistencia de la debilidad severa se solicita rehabilitación muscular. Presenta además disfagia progresiva a sólidos y líquidos, que obliga a colocar una sonda nasogástrica para alimentación a fin de evitar broncoaspiración. Ante la intolerancia del paciente a la sonda, se decide colocar gastrostomía percutánea para continuar con la nutrición enteral. Se realiza una TC torácica, que muestra una lesión cavitada sospechosa de tuberculosis (TBC). Se solicita fibrobroncoscopia con aspirado broncoalveolar (BAS), que resulta negativo para micobacterias y positivo para Haemophilus influenzae, tratándose según antibiograma. En la TC de control se descarta patrón intersticial asociado a dermatomiositis, pero se aprecian signos de reactivación de lesiones cavitadas sugestivas de TBC activa, por lo que se inicia tratamiento tuberculostático con cuatro fármacos (rifampicina, pirazinamida, isoniazida y etambutol). El caso fue valorado en comité multidisciplinar de sección otorrinolaringología, considerándose tributario a quimiorradioterapia (QT-RDT) con intención radical dada la asociación de dermatomiositis como síndrome paraneoplásico. Se traslada a planta de Oncología para iniciar tratamiento oncoespecífico. El paciente realiza QT-RDT concomitante con intención radical, esquema CDDP 100 mg/m2 cada 21 días y radioterapia externa 3D de intensidad modulada (IMRT) sobre el lecho tumoral y las cadenas cervicales en 33 fracciones (dosis total 69,96 Gy). Posteriormente es candidato a quimioterapia adyuvante esquema Al-Sarraf por tres ciclos. Se administra el primer ciclo de QT esquema CDDP al 80% por hipoalbuminemia y anemia. Dado el contexto social, se decide trasladar al centro sociosanitario para convalecencia y continuar con la rehabilitación. Evolución El paciente finaliza el tratamiento con QT-RDT en febrero de 2015, con efectos secundarios leves como epitelitis y mucositis grado 2. Presenta una mejoría progresiva de la disfagia, tolerando actualmente dieta triturada con la persistencia del defecto de propulsión.

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Anamnesis Se trata de una mujer de 55 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con fosinopril, bocio multinodular e hipotiroidismo subclínico sin necesidad de tratamiento y una anemia microcítica de perfil ferropénico de la que no se habían hecho más estudios y por la que tomaba hierro oral. Además, en 2010 fue diagnosticada de migraña con aura, consistente en alteraciones del habla y disestesias en miembro superior derecho que duraban varios días. Había presentado mala tolerancia a los tratamientos preventivos contra la cefalea indicados por su neurólogo, por lo que sólo tomaba tratamiento de rescate cuando tenía un episodio migrañoso, alternando zolmitriptán y metamizol. No refiere antecedentes familiares de interés. La paciente acude al servicio de Urgencias en abril de 2016 por un episodio de confusión, trastorno del habla, bradipsiquia y lentitud motora progresivos, que se había iniciado tras una cefalea que ya había cedido cuando se instauró el cuadro. Exploración física Durante la exploración destaca un ECOG 2, bradipsiquia y desorientación en tiempo y espacio. Presenta además escasa fluencia y sólo es capaz de obedecer órdenes sencillas. El resto de la exploración neurológica no muestra focalidad, y tampoco hay hallazgos en el resto de la exploración física. Pruebas complementarias En Urgencias se realiza: » ECG y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. » Analítica sanguínea en la que destaca una PCR de 163 mg/dl y una anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina 10,5 g/dl). » En la TC craneal tampoco se observan lesiones intracraneales ni signos de sangrado ni de hipertensión intracraneal. Con el diagnóstico preliminar de un aura migrañosa prolongada, ingresa en Neurología y, puesto que presenta empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento empírico con antiepilépticos y corticoides, se completa el estudio con las siguientes pruebas: » Electroencefalograma en el que existen signos de sufrimiento cerebral difuso. » RMN cerebral que tampoco muestra hallazgos patológicos. » Se completa la analítica sanguínea con estudio de autoanticuerpos tanto para descartar procesos autoinmunes reumatológicos como relacionados con síndromes paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-NMDAR). Estos autoanticuerpos se determinan también en líquido cefalorraquídeo. Todas las exploraciones son negativas. » Como posibilidad diagnóstica se plantea que se trate de un síndrome paraneoplásico neurológico por lo que se solicita una TC toracoabdominopélvica en el que se objetiva una masa hipervascular de centro necrótico en el polo inferior del riñón derecho de 10 cm de diámetro máximo. A nivel torácico, existen varios nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis. Diagnóstico Con la sospecha de una neoplasia renal metastásica asociada a un cuadro paraneoplásico neurológico secundario se comenta el caso en sesión multidisciplinar en la que participan Oncología, Neurología y Urología. Se administran corticoides a dosis altas por el síndrome paraneoplásico, sin respuesta clínica por lo que recibe también inmunoglobulinas (0,4 mg/kg/día) durante 5 días. Dada la mala evolución con deterioro neurológico progresivo en pocos días y las escasas posibilidades de respuesta rápida a tratamiento antineoplásico sistémico, se decide realizar una nefrectomía y valorar el tratamiento posterior en función de la evolución. En mayo de 2016, se practica la nefrectomía derecha y se llega al diagnóstico anatomopatológico de un carcinoma renal de células claras con infiltración capsular, grado 2 de Fuhrman y sin infiltración linfovascular. Los ganglios extirpados también están afectados. El estadio es, por tanto, pT2 pN2 cM1, por presencia de metástasis pulmonares (estadio IV). Tratamiento Un mes después de la intervención, la paciente acude a la consulta de Oncología para valoración del tratamiento sistémico. En este momento presenta un ECOG 1 y mejoría del estado neurológico, aunque persiste cierta bradipsiquia. Tras aplicar la clasificación del índice pronóstico International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), se define como una paciente de riesgo intermedio e inicia tratamiento de 1ª línea con sunitinib en pauta estándar (50 mg al día vía oral durante 4 semanas y 2 de descanso), en junio de 2016. Evolución La paciente presenta práctica resolución de la clínica neurológica y buena tolerancia al tratamiento, únicamente con neutropenia y síndrome mano-pie, ambos grado 1. En la TC toracoabdominopélvica de valoración en octubre de 2016 existe una disminución del tamaño y número de las lesiones pulmonares, y se considera por tanto una respuesta parcial de enfermedad. En enero de 2017, en curso del 5º ciclo de tratamiento refiere más astenia y, en la analítica, se observa anemia con hemoglobina de 9,5 mg/dl normocítica normocrómica. Ante la sospecha de progresión de enfermedad se solicita nueva TC de valoración. Pero pendiente todavía de la realización de la TC, acude de nuevo a Urgencias por reaparición de la cefalea acompañada de confusión, dificultad para la comunicación y alucinaciones visuales con agitación nocturna. Se realizan de nuevo TC y RMN cerebral que no muestran alteraciones, pero en la TC toracoabdominopélvica existe una recidiva en la zona de la nefrectomía con una masa necrótica de 14 cm de diámetro máximo con infiltración de asas intestinales. Ante la progresión de enfermedad, se comenta el caso en sesión clínica y, teniendo en cuenta el tratamiento previo recibido y las comorbilidades de la paciente, se decide iniciar tratamiento de 2ª línea con everolimus a dosis de 10 mg al día vía oral en febrero de este año. Se asocian enjuagues con dexametasona para la prevención de mucositis. En la primera evaluación clínica, la paciente presenta inicialmente buena tolerancia al tratamiento, sin mucositis. Tras dos meses de tratamiento, inicia clínica de pirosis asociada a náuseas y vómitos de difícil control. Además, se confirma progresión local y pulmonar en la TC de valoración por lo que se suspende everolimus. Pocas semanas después, la paciente presenta deterioro clínico, con disminución del nivel de consciencia y alucinaciones que no se controlan con tratamiento domiciliario, por lo que ingresa a cargo de Oncología, se inicia sedación terminal y la paciente finalmente fallece el 1 de mayo de 2017.

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Anamnesis Al hablar con la paciente, refiere aparición de lesión nodular no dolorosa en zona supraescapular, tras realización de ejercicio físico moderado, la cual no había notado previamente. No presenta otra sintomatología y niega síndrome constitucional. Exploración física En la exploración física, la paciente presentaba únicamente una lesión nodular, indurada, de unos 3 cm de diámetro máximo en la zona supraescapular junto con inflamación generalizada de esa zona, sin otros hallazgos destacables en el resto de exploración. Pruebas complementarias Se realizan radiografía y ecografía de dicha zona, objetivándose lesión nodular sugestiva de neoplasia ósea a nivel de la apófisis coracoides, independiente del plano muscular, por lo que la paciente es derivada a consulta de Traumatología. Desde dicha consulta, se solicita resonancia magnética (RM), donde se aprecia la lesión tumoral descrita en la radiografía, dependiente de apófisis coracoides y sugestiva de malignidad, con rotura de la cortical ósea e infiltración de partes blandas adyacentes. Diagnóstico Dada la alta sospecha de enfermedad maligna, se realiza biopsia ósea, siendo la misma positiva para malignidad y compatible con tumor de estirpe sarcomatoide de alto grado. Ante estos datos y dada la persistencia y aumento de tamaño de dicha lesión, es intervenida por parte de Traumatología en septiembre de 2011, siendo diagnosticada de condrosarcoma de apófisis coracoides de escápula izquierda. La anatomía patológica se trataba de un condrosarcoma desdiferenciado de alto grado. Tratamiento La paciente no recibió tratamiento adyuvante (al tratarse de una cirugía radical y con tomografía por emisión de positrones [PET] de cuerpo completo sin datos de enfermedad a otros niveles) y continuó revisiones con pruebas de imagen de manera trimestral, sin datos de recaída. Evolución Tras ILE de 29 meses, en mayo de 2014, presenta recaída pulmonar demostrada histológicamente, siendo compatible con condrosarcoma de alto grado. Inicia 1ª línea de quimioterapia (QT) con cisplatino-adriamicina, con soporte de factores estimulantes de colonias, presentando enfermedad estable en reevaluación tras 3 ciclos. Recibió un total de 6 ciclos (último el 22/9/14) con criterios de respuesta completa (RC) en PET. En febrero de 2015, presenta nueva progresión pulmonar y muscular, confirmada histológicamente, y siendo compatible con condrosarcoma de alto grado, por lo que inicia 2ª línea de QT con ifosfamida + etopósido x 3 ciclos (último 25/5/15) con progresión en estudio de imagen posterior. Se propone tratamiento con gemcitabina + docetaxel, que inicia el 20/7/15 (completó un total de 6 ciclos, último el 13/01/15). En febrero de 2016, precisa ser intervenida del hombro izquierdo por rotura de prótesis y salida de la misma a través de la piel, realizándose estudio de extensión que descarta enfermedad en ese momento, manteniendo criterios de RC. En marzo de 2016, se inicia, dada la progresión de la enfermedad, tratamiento con ifosfamida a dosis altas (12 g). Tras 3 ciclos de quimioterapia, con excelente tolerancia, presenta datos de respuesta parcial (RP) por PET, por lo que se administra 4º ciclo. Tras dicho ciclo, precisa ingreso hospitalario por clínica neurológica, sospechosa de progresión de su enfermedad dados los antecedentes. En su ingreso, la paciente presenta somnolencia leve con episodios autolimitados de desorientación, agitación y alucinaciones visuales, se inicia tratamiento con sueroterapia con mejoría inicial y se realiza TC craneal que descarta lesiones metastásicas intracraneales; a pesar de la normalidad de la TC a las 48 horas, la paciente presenta empeoramiento de la clínica neurológica, quedando en estado comatoso en cuestión de 2 horas. Tras realización de exploraciones complementarias, se descarta progresión de su enfermedad oncológica de base (a pesar de TC sin lesiones, se solicita RM y se realiza punción lumbar, para descartar carcinomatosis meníngea o causas infecciosas, siendo los resultados normales; en pruebas de imagen de reevaluación con TC TAP mantiene criterios de RP); la paciente es valorada por UCI ante el deterioro neurológico, siendo desestimada por su parte dado el mal pronóstico que presenta por su enfermedad oncológica de base. Tras esto, y una vez descartada la progresión, se contempla la posibilidad de neurotoxicidad por fármacos (sin estar recibiendo la paciente ningún fármaco nuevo a excepción de la QT, ni con dicha toxicidad descrita) y, tras revisión de la literatura, se inicia tratamiento con azul de metileno, siendo la toxicidad neurológica por ifosfamida la causa más probable del estado de la paciente. Tras 24-48 horas de inicio de tratamiento, la paciente presenta clara mejoría de la clínica neurológica, respondiendo con normalidad a órdenes sencillas, hasta su total recuperación, sin secuelas neurológicas en el plazo de 3-4 días. Como única toxicidad, presentó coloración azul moderada de encías, piel y dedos de manos y pies. La paciente pudo ser dada de alta sin secuelas neurológicas, asumiendo toxicidad por la QT. Posteriormente, siguió revisiones en consulta de Oncología, con datos de RP en pruebas de imagen y sin toxicidad relevante residual. En septiembre de 2016, presenta progresión subcutánea y periprotésica de hombro izquierdo, por lo que se inicia tratamiento con ciclofosfamida oral y radioterapia (RT). Presenta RP en 1ª reevaluación, pero nuevamente progresa, por lo que se comenta el caso con Unidad Especializada en Tratamiento de Sarcomas en centro de referencia y se propone tratamiento de quimioterapia con esquema vincristina, ciclofosfamida y actinomicina D (VAC). En diciembre de 2016, inicia tratamiento con QT esquema VAC (vincristina 2 mg+ 1.200 mg/m2 ciclofosfamida + dactinomicina 1,25 mg/m2), fuera de ficha técnica. Recibe 1.er ciclo 28/12/2016, 2º ciclo 6/3/17 con muy buena tolerancia; ha precisado retraso entre ciclos por cirugía de hombro con retirada de prótesis, sin incidencias posteriores. En marzo de 2017 la paciente acude a consulta con lesión en dedo índice y antebrazo derecho, compatible con progresión de la enfermedad. Se encuentra con excelente estado general, demanda tratamiento, por lo que se continúa con dicho esquema a pesar de progresión, dado el beneficio clínico que presenta y los datos de RP en el resto de exploraciones complementarias. Va a ser intervenida por parte de traumatología de dicha lesión metastásica, de manera paliativa, por comodidad de la paciente y por tratarse de una cirugía no excesivamente complicada.

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Anamnesis Paciente de 71 años, con antecedentes de hipertensión, derivado a Urología por hallazgo casual en analítica de rutina de PSA 8 en septiembre de 2010. Está asintomático desde el punto de vista urológico. Se realiza biopsia prostática con resultado de adenocarcinoma Gleason 8 (3 + 5). Se solicita estudio de extensión con TC toracoabdominal y RM pélvica que no evidencian metástasis a distancia, por lo que se somete a prostatectomía radical en noviembre de 2010. El estudio de la pieza mostró un adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (3 + 5) con extensión al tercio medio y craneal de ambos lóbulos y con afectación de la cápsula, pero respetando la grasa periprostática. Múltiples imágenes de invasión perineural. Se deriva a Oncología Radioterápica, quien inicia bloqueo androgénico completo con bicalutamida y goserelina y radioterapia externa. en el primer control, PSA en 0 por lo que inicia revisiones periódicas. En junio de 2014, estando el paciente asintomático, se detecta PSA en 0,35 por lo que se retira bicalutamida. A pesar de ello, continúa aumento PSA con unos niveles en diciembre de 2014 de 0,76. Se solicita TC y gammagrafía ósea, evidenciando múltiples adenopatías cervicales, mediastínicas y retroperitoneales, así como múltiples imágenes blásticas en prácticamente todo el esqueleto en relación con metástasis. El paciente es derivado a la consulta de Oncología Médica en marzo de 2015, momento en el que los niveles de PSA ya estaban en 2,95, lo que arroja un periodo de doblaje del PSA menor de 3 meses. Aunque el paciente se encontraba asintomático en ese punto, se propone tratamiento con docetaxel-prednisona. Se administra también denosumab por la alta carga de enfermedad en huesos de carga. Inicia tratamiento en abril de 2015 con un PSA basal de 5,01. Recibe 6 ciclos con muy buena tolerancia con descenso progresivo del PSA hasta 2,54 con respuesta parcial de la enfermedad. Completa 10 ciclos con estabilización de la enfermedad y de los niveles de PSA que quedan en 2,52 en diciembre de 2015. Asintomático, desde el punto de vista de la enfermedad metastásica en todo momento. Se decide seguir tratamiento con goserelina y denosumab. En febrero de 2016 y con incontinencia como única clínica, PSA 6,33. Se repite analítica al mes y se encuentra PSA 15,21. Se repite TC y gammagrafía ósea que no ven cambios significativos respecto a estudio previo, si bien alguna adenopatía presentaba leve aumento. Inicia abiraterona-prednisona y, tras 2 meses de tratamiento, en abril de 2016 se evidencia PSA 45,9 así como Hb 8,9, leucocitos totales 2.260 con 1440 polimorfonucleares y 75.000 plaquetas. Asociaba aumento del dolor óseo, astenia y anorexia. Se mantiene el tratamiento y se repite analítica con PSA 44, Hb 7,5, leucocitos totales 2.600 con 1.700 polimorfonucleares y 68.000 plaquetas. Se transfunde al paciente y se mantiene tratamiento con abiraterona, aunque se cambia el corticoide a dexametasona y se aumenta la dosis de cara a intentar control del dolor óseo. Al siguiente control, discreta mejoría del estado general, PSA 32, Hb 8,4, leucocitos totales 2.100 con 1.100 polimorfonucleares y 60.000 plaquetas. Ante el descenso en los niveles de PSA, se mantiene el tratamiento a dosis plenas y se asume que, dada la elevada carga de enfermedad ósea, puede justificar las cifras del hemograma. En septiembre de 2016, acude a Urgencias por deterioro del estado general, astenia, disnea de moderados esfuerzos y diarrea que relacionaba con un cuadro de gastroenteritis. Exploración física » Paciente en regular estado general, palidez mucocutánea y deshidratación mucosa marcada. » Afebril. TA 109/59 mm Hg. FC 90 lpm. SatO2 basal 96 %. Diuresis en las últimas 12 horas: 300 cc. » EVA basal 2/10. » Auscultación cardiorrespiratoria normal. » Exploración abdominal: normal. » Sin edemas periféricos. Pruebas complementarias Analítica: » » Hemograma: Hb 7,7, leucocitos 890 con 440 polimorfonucleares; plaquetas 43.000. » » Bioquímica: creatinina 1,52 (previa normal), GOT 26, GPT 12, GGT 113, fosfatasa alcalina 1.580, perfil iónico normal, LDH 1.198, PCR 24. » PSA 17,9. Ecografía abdominal: hígado levemente aumentado de tamaño sin LOE. Resto sin hallazgos relevantes. Ante los hallazgos del hemograma, se somete al paciente a biopsia de médula ósea. El informe anatomopatológico informa de abundantes nidos de células tumorales con expresión de cromogranina, sinaptofisina y enolasa y negatividad para receptores de andrógenos y PSA. Diagnóstico Pancitopenia secundaria a infiltración de médula ósea por carcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina. Tratamiento Se suspende tratamiento con abiraterona y se procede a tratamiento de soporte con fluidoterapia intensiva y transfusión de concentrados de hematíes. Se solicita reevaluación de la enfermedad con gammagrafía ósea que mostraba progresión de la enfermedad ósea a múltiples niveles con afectación de prácticamente todo el esqueleto axial. Evolución Tras una inicial mejoría clínica, el paciente comienza con deterioro del nivel de conciencia y febrícula sin foco infeccioso aparente. Se inicia antibioterapia con cefepima con desaparición de la fiebre, pero sin mejoría del estado general. La disminución del nivel de conciencia progresivamente empeora y comienza con episodios de agitación psicomotriz por lo que se solicita TC de cráneo. En el mismo, se aprecia imagen de unos 8 cm extraaxial en probable relación con hematoma subdural evolucionado con una imagen de realce de alrededor de 1 cm compatible con foco hemorrágico subagudo sin poder descartar la presencia de metástasis. La situación del paciente se deteriora rápidamente y sobreviene es exitus a los 6 años del diagnóstico inicial y los 19 meses del diagnóstico de la enfermedad metastásica.

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Anamnesis Paciente varón de 24 años estudiante, soltero y natural de Vitoria, sin antecedentes médicos, personales ni familiares de interés. Fue intervenido de orquidopexia de testículo derecho en 1988. No presenta hábitos tóxicos ni toma medicación de manera habitual. Encontrándose asintomático, comienza aproximadamente en abril del 2008 con dolor y aumento del tamaño del teste derecho. A su vez, un mes más tarde presenta hemoptisis sin expectoración purulenta, fiebre vespertina bien tolerada, dolor lumbar y síndrome constitucional con pérdida de unos 6 kg, motivo por el cual en junio de 2008 acude a su médico de Atención Primaria, quien solicita una radiografía de tórax, objetivándose múltiples nódulos pulmonares, por lo que es remitido al Servicio de Urgencias, ingresando posteriormente en Medicina Interna para completar estudio. Exploración física Durante la exploración física, presenta ECOG-0, no hay palpación de adenopatías patológicas, auscultación cardiopulmonar normal y sólo destaca aumento del tamaño de teste derecho de consistencia dura. Pruebas complementarias En la radiografía de tórax se objetivan múltiples nódulos pulmonares (suelta de globos), una analítica con bioquímica y hemograma con parámetros dentro de la normalidad, insuficiencia respiratoria aguda en la gasometría arterial y unos marcadores tumorales (MT) preoperatorios elevados con alfa-fetoproteína (AFP) de 358,2 UI/ml y una beta-HCG de 575.635 UI/l (valores normales hasta 10). Dada la clínica, edad, el sexo del paciente y resultado de pruebas complementarias, ante sospecha de neoplasia testicular, el 27/06/2008 se realiza orquiectomía radical vía inguinal derecha con colocación posterior de prótesis testicular. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue descrito como tumor mixto de células germinales no seminomatoso de 2,5 x 2,3 cm combinando tres tipos tumorales: tumor del seno endodérmico (70 % y positivo para AFP), coriocarcinoma (positivo para B-HCG) y teratoma quístico maduro, sin observase imágenes de invasión vascular y presentando la siguiente inmunohistoquímica: positividad para CK AE1/AE3 y CK CAM 5.2 y negatividad tanto para fosfatasa alcalina placentaria y c-Kit ( ambos positivos para componente seminomatoso) como para CD 30 (marcador de carcinoma embrionario). Tras la intervención quirúrgica, se realiza estudio de estadiaje: en body-TC y RMN cerebral se objetiva afectación metastásica pulmonar difusa, retroperitoneal, hepática y cerebral (3 lesiones, en lóbulo frontal derecho, parietal izquierdo y hemisferio cerebeloso derecho, ésta última con área central hemorrágica y edema perilesional). En la ecografía testicular contralateral destaca discreto varicocele y vasos tortuosos y en la analítica posorquiectomía persistencia de MT elevados: AFP 341 y B-HCG 657.912. Diagnóstico » Tumor germinal no seminomatoso (TGNS) teste derecho pT1 (limitado a testículo sin invasión linfática ni vascular) N3 (adenopatías retroperitoneales > 5 cm) M1b (metástasis hepáticas y cerebrales) S3 (B-HCG > 50.000 UI/l). » Mal pronóstico según la clasificación IGCCCG por metástasis viscerales extrapulmonares. » Estadio IV según la clasificación de Royal Marsden Hospital por metástasis cerebrales. Tratamiento Previo inicio de quimioterapia se procede a realizar seminograma para criopreservación objetivándose azoospermia por lo que no se realiza esta última. El 01/07/2008 inicia tratamiento quimioterápico (QT) con régimen BOMP-EPI. Debido a la insuficiencia respiratoria aguda que presentaba y la clínica de hemoptisis se decidió iniciar el esquema por EPI (etopósido 100 mg/m2 días 1-4, cisplatino 25 mg/m2 días 1-4 e ifosfamida 1.300 mg/m2 días 1-4) alternando después de un intervalo de 21 días con BOMP (vincristina 1 mg/m2 y metotrexato 300 mg/m2 día 1, bleomicina 30 mg días 2,8, 22 y 29, cisplatino 100 mg/m2 día 3, presentando buena tolerancia sin presentar toxicidad aguda. A su vez, por presentar metástasis cerebrales, inicia tratamiento con radioterapia externa holocraneal el 02/07/2008 siguiendo un fraccionamiento de 2 Gys/sesión, recibiendo un total de 30 Gys, finalizando dicho tratamiento el 22/07/2008 con aceptable tolerancia. Recibe 4 ciclos de QT hasta el 17/10/2008 con respuesta parcial mayor del 75 % por TC y disminución de la B-HCG hasta 19 tras cuarto ciclo, que se mantiene estable pero sin negativizarse, por lo que se decide cambiar de esquema QT, previa colocación de reservorio venoso subcutáneo por parte del Servicio de Cirugía General. El 08/11/2008 inicia QT segunda línea según esquema EMA-CO (etopósido 100 mg/m2 días 1-2, dactinomicina 0,5 mg días 1-2, metotrexato 300 mg/m2 día 1, vincristina 1 mg/m2 día 8 y ciclofosfamida 600 mg/m2 día 8 ) recibiendo 5 ciclos hasta el 19/02/2009 con respuesta completa por marcador tumoral (negativización de la B-HCG tras tercer ciclo) y respuesta parcial mantenida por TC, persistiendo metástasis pulmonares, adenopatías retroperitoneales y conglomerado interaórtico-caval residuales. La principal toxicidad que ha presentado con ambas líneas de QT ha sido la hematológica, precisando 5 ingresos en total durante dichos tratamientos por aplasias medulares: neutropenia febril grado 4 (por debajo de 500 neutrófilos), anemia grado 3 (por debajo de 8 mg/dl de hemoglobina) y/o plaquetopenia grado 4 (por debajo de 25.000 plaquetas). Evolución Posteriormente, ante negativización de MT y presencia de enfermedad residual, se procede a la resección de adenopatías retroperitoneales persistentes por parte del Servicio de Urología, teniendo lugar el 02/04/2009 siendo el resultado anatomopatológico (AP) de necrosis tumoral con cambios de teratoma maduro quístico. Persisten nódulos pulmonares múltiples bilaterales residuales estables tres años tras concluir el tratamiento QT por lo que ante el riesgo de growing teratoma, se deriva al Servicio de Cirugía Torácica para valoración de exéresis, decidiéndose inicialmente resección de nódulos izquierdos. El 19/07/2012, se realiza vía toracotomía posterolateral resección de todos los nódulos palpados, 9 en total, en hemitórax izquierdo, sin incidencias, siendo la AP de nódulos calcificados sin evidencia de neoplasia ni teratoma. Dados dichos hallazgos anatomopatológicos del hemitórax izquierdo, se decide seguimiento estrecho de las lesiones en el hemitórax derecho. Ha continuado controles por parte del Servicio de Oncología Médica según protocolo, siendo visto por última vez el 09/05/2017, encontrándose asintomático, con exploración física sin hallazgos significativos, con analítica normal, marcadores tumorales con parámetros dentro de la normalidad y con radiografía de tórax y TC abdominopélvica sin objetivarse hallazgos de nueva aparición que sugieran progresión tumoral.

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Anamnesis Se trata de una paciente mujer de 52 años que presenta un bultoma parotídeo izquierdo de varias semanas de evolución. Niega tos, expectoración o disnea. Niega fiebre o sensación distérmica. Entre sus antecedentes personales más importantes destacan el hábito tabáquico y cesárea y amigdalectomías previas. La paciente es remitida al Servicio de Otorrinolaringología para valoración de tratamiento, con sospecha de flemón parotídeo. Se le administra tratamiento antibiótico pero, ante la ausencia de mejoría del cuadro clínico, se decide realizar punción del bultoma, sin aparecer en la aspiración de contenido purulento. Se solicita resonancia magnética cervical y tomografía computarizada, que confirma los hallazgos a la exploración física. La anatomía patológica de la masa, obtenida por aspiración, revela carcinoma epidermoide intraparotídeo izquierdo. Se remite, pues, al Servicio de Cirugía Maxilofacial, realizándose paratiroidectomía radical, disección cervical funcional izquierda y reconstrucción con colgajo microvascularizado ALT izquierdo. Se confirma, pues, el diagnóstico de carcinoma epidermoide parotídeo pT4 N2 (18+/31) Mx intervenido. Exploración física La paciente presenta un performance status de 0. Se encuentra hemodinámicamente estable y con saturación de oxígeno basal del 96%. Está orientada en las tres esferas, normocoloreada, normoperfundida y normohidratada. A la exploración física de la cabeza y el cuello, se objetiva bultoma no pétreo, duro, doloroso a la palpación y de diámetro aproximado de 3 cm, en la región parotídea izquierda. En la cadena ganglionar laterocervical izquierda destacan dos adenopatías centimétricas, no pétreas ni dolorosas. La auscultación cardiopulmonar no revela alteraciones destacables. La exploración del abdomen y las extremidades es anodina. Pruebas complementarias » La analítica sanguínea no revela alteraciones importantes. » Se solicita estudio de extensión postquirúrgico con tomografía computerizada, donse se objetiva derrame pleural con atelectasia secundaria, infiltrado alveolointersticial en el lóbulo medio e inferior derecho, así como adenopatías de tamaño patológico en la ventana aortopulmonar y prevascualar. » Se solicita fibrobroncoscopia, sin obejtivarse malignidad endobronquial y con histología de broncoaspirado y toracocentesis negativas para malignidad. » Se solicita tomografía por emisión de positrones, que informa de adenopatías laterocervicales izquierdas, mediastínicas, axilares, derrame y engrosamiento pleural bilateral leve de comportamiento hipermetabólico compatible con etiología neoplásica metastásica. » Ante la ausencia de concordancia descrita en la literatura científica entre la historia natural del carcinoma epidermoide parotídeo y los hallazgos de imagen en el estudio de extensión en nuestro caso clínico, se decide contactar con el Servicio de Anatomía Patológica para revisar la histología tumoral. La pieza quirúrgica se reinforma como carcinoma epidermoide cutáneo que infiltra la parótida y los ganglios cervicales. Diagnóstico El diagnóstico definitivo es un carcinoma epidermoide cutáneo estadio IV (metástasis adenopáticas, pleurales, parotídea). Tratamiento Dada la situación de la paciente, el diagnóstico histopatológico y la enfermedad extendida, se decide iniciar tratamiento según esquema basado en cisplatino a 100 mg/m2 día 1, 5-FU 1.000 mg/m2 días 1-4 en IC, así como cetuximab 400 mg/m2 día 1 y después semanales a dosis de 250 mg/m2. Evolución La tomografía computarizada de reevaluación tras finalizar un total de seis ciclos del tratamiento propuesto revela respuesta completa radiológica. Actualmente, la paciente se encuentra recibiendo cetuximab de mantenimiento. Ha presentado con anterioridad episodios de rash grado 2-3, aunque en la actualidad se mantiene con buena tolerancia.

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Anamnesis Paciente que consulta el día +8 del segundo ciclo de quimioterapia por diplopía de 48 horas de evolución de comienzo súbito, así como por náuseas y cefalea, sin fiebre ni ninguna otra clínica asociada. Exploración física Durante la exploración física destacaba ptosis y midriasis. Además, la motilidad ocular se encontraba restringida en la mirada hacia arriba (supraducción) y hacia dentro (aducción) para el ojo izquierdo. Éstos son hallazgos compatibles con afectación de III par craneal. El resto de la exploración fue normal. Pruebas complementarias » Analítica: hemoglobina 10 leucos 3.000 plaquetas 105.000. Bioquímica: adecuada función renal, transaminasas normales, hipoalbuminemia. Iones normales. Coagulación normal. » Tomografía computarizada (TC) sin contraste: atrofia cortico subcortical, así como lesiones isquémico-degenerativas. » Electrocardiograma: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización. Diagnóstico Inicialmente se emite el diagnóstico de sospecha de ictus isquémico y se cursa ingreso para continuar evolución y tratamiento. Tratamiento Antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg y controles de factores de riesgo cardiovascular. Evolución Durante su estancia en planta, la paciente comienza con empeoramiento clínico, asociándose a la clínica anterior disartria, disfagia y facial izquierdo. Ante sospecha de carcinomatosis meníngea por infiltración de la base del cráneo, se instauraron corticoides a dosis altas. La resonancia magnética (RM) solicitada no mostró hallazgos de interés. Tampoco la analítica de sangre y orina con perfil hormonal, vitamínico y autoinmunitario mostró datos reseñables. Por persistencia clínica se realizó punción lumbar con celularidad y bioquímica normal. El cultivo y la serología del líquido cefalorraquídeo fueron negativos. La anatomía patológica no detectó células malignas en el LCR. Las proteínas onconeuronales y anticuerpos antimuscarínicos fueron negativos. En orden de llegar al diagnóstico y ante ausencia de resultados concluyentes, se solicita PET con captación fisiológica normal en todo el organismo (incluidos los nódulos pulmonares). Es por esto que, descartadas causas isquémicas, tumorales, infecciosas y autoinmunes se propuso que la toxicidad del cuadro fuera debido a la ifosfamida, pautándose tiamina. Dos días más tarde, la paciente comienza con mejoría progresiva siendo dada de alta con recuperación neurológica completa y procediéndose a disminución progresiva de corticoides. Actualmente, la paciente se encuentra en seguimiento con última revisión en abril de 2017, con exploración neurológica normal y con enfermedad estable reevaluada por TC.

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Anamnesis Niño varón de 8 años, sin alergias a medicamentos, sin antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas de interés, salvo sibilancias recurrentes en primera infancia. No tiene antecedentes familiares de enfermedad oncológica. Es hijo único, ambos padres están sanos y conviven con un perro. No toma medicación habitualmente. En agosto de 2016, el niño sufre un traumatismo banal en zona dorsolumbar. A partir de entonces, presenta dolor localizado en región lumbosacra que 2 meses más tarde, se irradia a pierna izquierda, aumenta con la sedestación y le limita la flexión del esqueleto axial. También asocia dolor en escápula y zona subcostal derecha, así como pérdida de peso no cuantificada, hiporexia y astenia. En octubre de 2016, se añaden deposiciones de consistencia más dura con contenido mucoso y hebras de sangre roja. No tiene fiebre ni consumo de productos no pasteurizados en todo el proceso, así como otros síntomas por aparatos. Desde consultas externas de Pediatría, le solicitan resonancia magnética de columna lumbosacra el 06/10/16 que muestra infiltración generalizada de la médula ósea en esqueleto axial y apendicular, y masa de partes blandas epidural anterior en relación a L3-L5 y T12, así como impronta de saco tecal anterolateral en T3, sin compromiso significativo del canal raquídeo; gammagrafía ósea (GGO) el 14/10/16 que muestra afectación en esqueleto axial, pelvis, escápulas y parrilla costal; y biopsia y aspirado de médula ósea (AMO/BMO) el 10/10/16 en la que se confirma invasión por células de origen no hematopoyético, con celularidad predominante en anillo de sello y positividad para CDX2 (tubo digestivo) EMA +, pancitoqueratina +, S100 +, enolasa y vimentina negativas. Ante el sorprendente hallazgo de sospecha de neoplasia digestiva con las pruebas realizadas, se deriva al servicio de Oncología Pediátrica, para completar estudio. Exploración física Peso: 26 kg, talla: 126 cm. Palidez de piel y mucosas. Sin adenopatías. Sudoroso. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, no doloroso durante la palpación, sin masas ni megalias. Dolor en articulación sacroiliaca derecha y a la rotación de cadera izquierda. Limitación de flexión a nivel lumbar. Dolor intenso al bajar de la camilla. Postura de envaramiento con imposibilidad de bipedestación, debilidad de miembros inferiores y dolor grave durante la bipedestación. Pruebas complementarias Tras la visita a la Consulta de Oncología Pediátrica, se obtienen las siguientes pruebas: » Analítica (16/10/16): bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones relevantes. » Proteinograma: normal. Metabolismo del hierro: ferritina 1.416 μg/l (30-400), resto normal. » Endoscopia alta (19/10/16): esófago, estómago y duodeno normales. » Colonoscopia (19/10/16): masa ulcerada de unos 3 cm de longitud desde 2 cm de margen anal a 5cm en margen rectal derecho que se biopsia con límites bien definidos. Resto de colon en íleon sin lesiones. » Anatomía Patológica de biopsia rectal (19/10/16): adenocarcinoma de colón-recto con células en anillo de sello con aparente pérdida de expresión de PMS2 y estabilidad de microsatélites. Mutación en el exón 4 del gen KRAS (25/11/16). » Tomografía computarizada (TC) de tórax (21/10/16): derrame pleural izquierdo sin criterios de evacuación con implante pleural a nivel de 4ª costilla de 10 mm, metástasis en costillas ya evidenciadas en gammagrafía. No hay metástasis pulmonares parenquimatosas. » RNM abdominopélvica (24/10/16): tumor en el recto inferior y medio a 15 mm del margen anal que contacta con esfínter anal interno, de morfología anular, excéntrica y ulcerada, que afecta a la pared derecha con extensión extramural e infiltra la fascia mesorrectal y vascular alcanzando una longitud de 50 mm. Se acompañada de múltiples adenopatías cadenas mesorrectal (5 mm) e iliacas internas bilaterales (9 mm). Heterogeneidad de la médula ósea sugestivo de diseminación metastásica ósea y pequeña cantidad de líquido libre peritoneal (T3dN2M1). Diagnóstico Adenocarcinoma de recto de células en anillo de sello KRAS mutado (exón 4), en estadio IV con afectación ganglionar, ósea, pleural y de médula ósea. Síndrome de compresión medular en este contexto, con dolor neuropático asociado. Tratamiento Tras confirmarse la existencia de adenocarcinoma de recto metastásico, se inicia tratamiento con quimioterapia (QT) el 21/10/2017 según esquema FOLFOXIRI (ácido folínico, 5-FU,oxaliplatino e irinotecán) + bevacizumab quincenal, recibiendo un total de 12 ciclos hasta el 30/03/17, con buena tolerancia, obteniendo en TC abdominopélvica (03/04/17) respuesta parcial de la enfermedad a nivel local y ganglionar según RECIST 1.1, con ausencia de enfermedad en médula ósea confirmada mediante AMO/BMO (09/01/17), normalización de marcadores tumorales (CEA 64,3 ng/ml el 09/01/17 a 5,9 ng/ml el 10/04/17), deambulación sin apoyos ni corticoides tras tercer ciclo y cese de la rectorragia, pero con progresión de metástasis óseas. Como toxicidad, sólo destacar diarrea G1 y neurotoxicidad en punta de dedos de las manos G1. Evolución Ante la persistencia de enfermedad metastásica ósea y la toxicidad probable en caso de tratamiento con RT, se determinó continuación con QT basada en FOLF (ácido folínico, 5-FU) + bevacizumab quincenal que inicia el 10/04/17, recibiendo hasta este momento 6 ciclos con excelente tolerancia; y ampliación de estudio de PMS2 para valorar posterior tratamiento con pembrolizumab de forma experimental.

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Anamnesis Mujer de 61 años de edad con asma bronquial en tratamiento con salmeterol inhalado como único antecedente personal relevante. Consultó por dolor lumbar en enero de 2013, e ingresó a cargo de Reumatología para estudio. Se realizó estudio de imagen con resonancia magnética que evidenció una compresión medular secundaria a probable afectación ósea metastásica. Ante estos hallazgos, se realizó laminectomía descompresiva de L5 con toma de biopsias durante el acto quirúrgico, siendo el informe anatomopatológico no concluyente. En el estudio de extensión, se objetivó un nódulo tiroideo cuya anatomía patológica fue compatible con CPT. Con el diagnóstico definitivo de CPT estadio IV por afectación ósea, fue remitida a Endocrinología. Se realizó tiroidectomía total, inició tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras de TSH y recibió una primera dosis de radioyodo (205 mCi) en mayo de 2013. Continuó controles gammagráficos y analíticos, objetivándose progresión ósea y serológica (tiroglobulina (TG) 560 ng/dl, valores normales 1-7) en noviembre de 2013, por lo que recibe una segunda dosis de radioyodo (total 406 mCi) con posterior estabilización hasta octubre de 2014, momento en que se administra una tercera dosis (total 606 mCi) ante nueva progresión de enfermedad ósea. Durante el periodo de controles ambulatorios, presentó buena tolerancia a los tratamientos recibidos, estabilidad iconográfica y normalización de TG. Únicamente se evidenciaron anemia grado 2 normocítica normocrómica y trombocitopenia grado 1 en diciembre de 2015, por lo que fue remitida a Hematología desde donde se inició tratamiento con ácido fólico. En septiembre de 2016 presentó nueva progresión ósea visible en gammagrafía, acompañada de elevación de TG hasta 653 ng/dl. En ese momento, se remitió a la paciente a valoración por Oncología, y simultáneamente Endocrinología comentó el caso con Medicina Nuclear, disponible fuera del propio centro hospitalario, decidiéndose aplicar en noviembre de 2016 una cuarta dosis de radioyodo (dosis total de 806 mCi). En febrero de 2017, la paciente consulta en el Servicio de Urgencias por astenia grado 3 de dos semanas de evolución asociada a disnea de esfuerzos que había empeorado progresivamente hasta hacerse de reposo. Exploración física La paciente presentaba un PS 2 (Eastern Cooperative Oncology Group Scale of Performance Status) condicionado por astenia grave. Destaca únicamente, durante la exploración física, la palidez mucocutánea. Pruebas complementarias En el Servicio de Urgencias se realizó una analítica sanguínea que evidenció pancitopenia: hemoglobina 3,8 g/dl, VCM 94 fl, HCM 28,2 pg, leucocitos 2010/ul y plaquetas 17.000/mmc, requiriendo transfusión urgente de 3 concentrados de hematíes. Ante sospecha de pancitopenia de origen central, se completó el estudio con biopsia y aspirado de médula ósea, que resultaron negativas para metástasis y compatibles con síndrome mielodisplásico. El estudio citogenético demostró un cariotipo complejo con dos líneas alteradas, una con deleción 5q, monosomía 20 y trisomía 8, y otra con deleción 5q, monosomía 20 y presencia de marcador no identificable mediante citogenética convencional (ambas con pronóstico desfavorable). Diagnóstico La paciente fue diagnosticada de síndrome mielodisplásico de alto riesgo con citogenética desfavorable secundaria a tratamiento con radioyodo. Tratamiento Desde el diagnóstico se inició tratamiento de soporte transfusional, tanto con concentrados de hematíes como plaquetas, eritropoyetina 100 mcg subcutáneo semanal, vitamina B12 1 mg intramuscular mensual y romiplostim 100 mcg subcutáneo semanal. Además, ante estabilidad de neoplasia de base, se inició en abril de 2017 tratamiento específico para el síndrome mielodisplásico con azacitidina a dosis de 75 mg/m2. Evolución La paciente mantuvo seguimiento estrecho en consultas externas por parte de Oncología, Hematología y Endocrinología, precisando soporte transfusional semanal de hematíes y plaquetas. Recibió dos ciclos de tratamiento con azacitidina con escasa mejoría analítica. Como complicación derivada del síndrome mielodisplásico, presentó estomatitis herpética sobreinfectada, que precisó tratamiento con valaciclovir 1.000 mg cada 12 horas y amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas. A pesar del tratamiento descrito y del control estrecho, presentó deterioro clínico progresivo, con dificultad para actividades básicas de vida diaria por astenia grado 4. Ingresó en mayo de 2017 por metrorragia en el servicio de Ginecología, siendo diagnosticada de adenocarcinoma de cérvix estadio IIIB, recibiendo tratamiento con radioterapia a dosis paliativa con intención hemostática (dosis total de 20 Grays). Dada la escasez de respuesta al tratamiento específico del síndrome mielodisplásico, la situación basal de la paciente y los sendos diagnósticos oncológicos no tratables en la situación actual, se decidió entonces suspender tratamiento con azacitidina y mantener control sintomático exclusivo. Tras la evolución clínica inicial estable, la paciente ingresó de nuevo en junio de 2017 por sepsis de origen respiratorio. Inició antibioterapia empírica de amplio espectro y tratamiento de soporte, evolucionando de manera tórpida y por lo que se produjo finalmente el exitus de la paciente.

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Anamnesis » Mujer de 46 años. » Sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. » Niega hábitos tóxicos. » Antecedentes familiares: cáncer de mama en madre a los 68 años, en seguimiento en la actualidad. Antecedentes personales: » Fórmula obstétrica: G2P2A0. » Amigdalectomizada en la infancia. » Tratamiento habitual: anticonceptivos orales. HISTORIA ONCOLÓGICA: Derivada en agosto de 2015 de Ginecología por hallazgo en TC de lesión pélvica con afectación peritoneal y biopsia compatible con adenocarcinoma. Tras confirmar ausencia de enfermedad metastásica, se estadifica como T3cN1M0 (estadio IIIC de la FIGO). Inicia tratamiento neoadyuvante con esquema carboplatino-paclitaxel hasta el 30 de noviembre de 2015 (5 ciclos). Es intervenida el día 12 de enero de 2016 mediante histerectomía total, anexectomía bilateral con disección y exéresis del peritoneo supravesical, omentectomía infra y supracólica, apendicectomía y linfadenectomía paraaórtica y pélvica bilateral. Tras la cirugía, queda estadificada como ypT3cN1M0 con infiltración masiva de epiplón y de ambos parametrios por adenocarcinoma seroso de alto grado. En la TC de abril de 2016, después de un intervalo libre de progresión (ILP) de 5 meses, se objetiva progresión de la enfermedad a nivel pélvico y hepático, así como aumento de la ascitis en todos los compartimentos con elevación del Ca 125. Inicia tratamiento para enfermedad resistente a platino con doxorrubicina liposomal pegilada (DLP) en mayo de 2016. Tras dos ciclos, se obtiene resultado de estado mutacional BRCA1 positivo, por lo que en junio de 2016 se añade carboplatino. Exploración física » Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo y al habla. Bien perfundida e hidratada. Hemodinámicamente estable. » Peso: 57 kg. Talla: 154 cm. Performance status (PS): 1. » Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. No se palpan adenopatías periféricas. Abdomen con ascitis no a tensión, blando y depresible, con molestias difusas durante la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas. Pruebas complementarias Durante el diagnóstico: » Tacto bimanual: cérvix móvil, no doloroso. Útero móvil, no aumentado de tamaño. Área anexial derecha ocupada. » Ecografía transvaginal: útero normal. Se aprecia masa heterogénea polilobulada y abundante líquido libre en Douglas. » TC de tórax, abdomen y pelvis: tórax: extenso derrame pleural izquierdo. Abdomen y pelvis: cantidad de líquido moderada alrededor de hígado y, en pelvis, infiltración generalizada de peritoneo y mesos, con innumerables nódulos sólidos coalescentes, especialmente relevantes a nivel supravesical, como conglomerado de bordes polilobulados de diámetro máximo de 10 cm. Numerosos implantes omentales tipo Omental Cake, destacando una tumoración sólida pélvica que podría emerger de ovario derecho y, por lo tanto, compatible con una neoplasia de ovario. » Marcador tumoral Ca 125: 4381.3 U/ml. Tras neoadyuvancia: » TC de tórax: el derrame pleural izquierdo está resuelto. Sin otros hallazgos. » TC de abdomen y pelvis: la ascitis libre está prácticamente resuelta, sólo queda una cantidad mínima en pelvis. Casi todos los implantes peritoneales están resueltos. En gotiera paracólica permanece una loculación de líquido peritoneal lobulada que mide 4 cm en vertical y que tiene un discreto engrosamiento del peritoneo. No se observa masa anexial. » Marcador tumoral Ca125: 82 U/ml. » Resultado anatomopatológico de la cirugía: Útero y anejos: adenocarcinoma seroso papilar de alto grado ovárico bilateral. Cervicitis crónica. Endometrio atrófico. Infiltración de ambos parametrios por adenocarcinoma seroso de alto grado. La neoplasia es muy pleomorfa y tiene un alto índice de mitosis atípicas. » Ganglios linfáticos paraaórticos (6): linfadenopatía reactiva. » Ganglios linfáticos ilíacos derechos e izquierdos (5 + 4): linfadenopatía reactiva. » Peritoneo: infiltración por adenocarcinoma seroso de alto grado con extensas áreas de necrosis y hemorragia. » Apéndice cecal: sin alteraciones. » Epiplón: infiltración masiva por adenocarcinoma seroso de alto grado. Durante el seguimiento: » TC de abdomen y pelvis (25/04/2016): múltiples implantes peritoneales subdiafragmáticos que improntan en la superficie hepática. Lesión hipodensa de 5,5 cm en segmento VIII hepático. Ascitis en el lado derecho y dos lesiones de 7 y 8 cm de predominio quístico tabicadas en pelvis que comprimen al colon sigmoides y que sugieren una recidiva de su proceso ovárico neoplásico previo. Por tanto, hallazgos que sugieren progresión. » Marcador tumoral Ca 125: 2539.2 U/ml. » Mutación BRCA-1 (11/07/2016): positiva. Diagnóstico » Carcinoma seroso de alto grado de ovario estadio IIIC. » Paciente portadora de mutación BRCA-1. Tratamiento » Quimioterapia neoadyuvante con esquema carboplatino AUC-5 (dosis total 520 mg) + paclitaxel (dosis 175 mg/m2; dosis total 270 mg) trisemanal x 5 ciclos. » Quimioterapia tras recaída con ILP 5 meses: DLP 76 mg cada 28 días. » Tras obtener resultado mutacional BRCA-1 positivo, se añade carboplatino AUC-2 (días 1 y 15 de cada 28) (dosis total 208 mg). Evolución En agosto de 2016 se realiza TC de reevaluación en la que se objetiva respuesta favorable de la afectación peritoneal y estabilidad del resto de las lesiones, que se mantiene hasta la actualidad. Evolución del Ca 125 tras la recidiva:  19/04/2016: 2539,2 U/ml.  16/05/2016: 3417,2 U/ml.  07/07/2016: 1248,6 U/ml.  22/08/2016: 187,6 U/ml.  23/11/2016: 129 U/ml.  08/02/2017: 83,7 U/ml. La paciente recibe un total de 8 ciclos de carboplatino + DLP, manteniendo un estado general excelente y un PS 0 (sin síntomas de la enfermedad). Como efecto secundario únicamente destaca plaquetopenia grado II, que obliga a retrasar el tratamiento en dos ciclos y a reducir un 20 % la dosis de carboplatino en los dos últimos ciclos, finalizando el día 14/03/2017. Se solicita olaparib a Comisión Permanente de Farmacia como tratamiento de mantenimiento, iniciándose el 28/04/2017 a dosis de 400 mg cada 12 horas, que mantiene en la actualidad con excelente tolerancia, sin efectos secundarios y haciendo una vida normal. La paciente realiza seguimiento por Unidad de Consejo Genético, así como su hija y hermana, que también son portadoras de la mutación.

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Anamnesis Mujer de 72 años, sin alergias medicamentosas, viuda y con 4 hijos, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada con enalapril, valvulopatía mitroaórtica (con insuficiencia ligera de ambas) de causa no reumática y cardiopatía isquémica con diagnóstico en 2015 de ángor de pequeño vaso en tratamiento con nitratos transdérmicos, antiagregación y betabloqueantes, estable. Desde el punto de vista oncológico, destaca neoplasia de mama derecha en 1972 e izquierda en 1973, realizándose mastectomía bilateral y radioterapia bilateral. Como complicaciones posradioterapia presenta estenosis a nivel de esófago proximal confirmada por fibrogastroscopia, que condiciona disfagia a grandes volúmenes y disnea a grandes esfuerzos (estudiada con tomografía axial computarizada (TAC) torácica que informa de cambios crónicos a nivel de lóbulos superiores con pruebas funcionales respiratorias dentro de la normalidad) que trata con salmeterol y fluticasona inhalados. En mayo de 2010, por antecedentes personales y familiares (hija afecta de neoplasia de mama), se realiza estudio genético resultando ser portadora de una mutación patogénica p.A1708E en el gen BRCA-1, proponiéndose salpingooforectomía bilateral profiláctica, que la paciente rechaza. En noviembre de 2010, a raíz de estudio de metrorragias posmenopáusica, se diagnostica de un adenocarcinoma endometrioide pobremente diferenciado grado 3, por lo que el 16/12/2010 se le practica histerectomía laparoscópica total con anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica, con el resultado de una neoplasia de endometrio tipo I estadio IB grado 3, con linfadenectomía pélvica negativa, realizando tratamiento adyuvante con braquiterapia sobre cúpula vaginal. En febrero de 2013, a raíz de la aparición de dolor abdominal, se realiza una TC abdominal que objetiva carcinomatosis peritoneal con biopsia de un nódulo intraperitoneal adyacente a pared abdominal anterior compatible con adenocarcinoma pobremente diferenciado de origen ginecológico. El 21/01/2013 inicia quimioterapia neoadyuvante, esquema carboplatino-paclitaxel, presentando alopecia grado 2 y toxicidad neurológica grado 3 después del primer ciclo, por lo que se realiza cambio a esquema carboplatino-docetaxel, completando dos ciclos más, destacando epifora grado 2, astenia grado 1 y toxicidad neurológica grado 2 permanente; con importante respuesta clínica y radiológica (desaparición de la práctica totalidad de los nódulos peritoneales). El 18/04/2013 se realiza cirugía de rescate mediante omentectomía y biopsias peritoneales, con el resultado de carcinoma peritoneal primario estadio IIIC con respuesta parcial máxima a quimioterapia. Se propone adyuvancia con 3 ciclos de carboplatino-docetaxel (con disminución de dosis del docetaxel a 60 mg/m2 por toxicidad neurológica previa). Completa el tratamiento el 18/06/2017, destacando onicolisis grado 1, epifora grado 2, astenia grado 1-2 y plaquetopenia grado 2 (que precisa en el último ciclo de reducción de dosis del carboplatino al 80 %). En febrero de 2016, a dos años y ochos meses del fin de la quimioterapia, en la TC de control se objetiva aparición de carcinomatosis peritoneal, y aumento de marcador tumoral CA125 a 105 U/ml (normal: 0-35 U/ml), iniciándose quimioterapia esquema carboplatino-doxorrubicina el 11/02/2016, del que realiza un total de 6 ciclos, último el 30/06/2016, con muy buena tolerancia, y respuesta bioquímica y radiológica parcial. El 25/08/2016, inicia tratamiento de mantenimiento con olaparib (inhibidor de las enzimas poli ADP-ribosa polimerasa humana), a dosis de 400 mg cada 12 horas, destacando náuseas grado 1-2 y astenia grado 1. En diciembre de 2016 presenta cuadro clínico progresivo de astenia, fiebre episódica y empeoramiento de su disnea a grandes esfuerzos, por lo que se realiza TC toracoabdominal que objetiva estabilidad de la enfermedad neoplásica, con persistencia de los cambios crónicos parenquimatosos pulmonares ya conocidos en lóbulos superiores, sin otras alteraciones. Dada la persistencia de la clínica el 07/02/2017, se retira tratamiento con olaparib pero, dado que no se objetiva mejoría después de 15 días, se decide ingreso para completar estudio. Exploración física Al ingreso, paciente hemodinámicamente estable, afebril (de madrugada había presentado pico febril de 38,6ºC), sin insuficiencia respiratoria (eupneica, saturaciones mantenidas de 95-97 %), destacando la presencia de soplo sistólico plurifocal de predominio aórtico III/VI, sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración respiratoria, abdominal y neurológica sin hallazgos, ni adenopatías palpables, ni lesiones cutáneas ni en cavidad oral. Pruebas complementarias Se completa estudio analítico donde destacan los siguientes parámetros: hemoglobina de 107 g/l macrocítica-normocrómica que se mantiene en analíticas sucesivas, lactato deshidrogenasa 313 U/l (normal: 135-214 U/l) que se normaliza, proteína C reactiva 8,43 mg/dl (normal: 0-0,5mg/dl) que se reduce hasta negativizarse, proteinograma sin banda monoclonal), serologías (Ebstein Barr virus, Citomegalovirus incluyendo PCR, Rosa Bengala, Brucella, Coxiella) que fueron negativas, parámetros de autoinmunidad analíticos negativos, hemocultivos (diferentes extracciones con y sin fiebre, con y sin antibiótico concomitante, periféricos y a través de port-à-cath) que fueron negativos, sedimento de orina/urinocultivo sin anomalías, esputo inducido que descarta infección por micobacterias (PCR negativa) ni presencia de quistes de Pneumocystis jirovecii, ecografía de troncos supraaórticos (sin signos de trombosis a nivel de port-à-cath ni accesos venosos adyacentes), radiografía simple de tórax sin hallazgos, TC torácica y abdominal con los cambios crónicos pleuroparenquimatosos ya conocidos y ecocardiograma transtorácico (imposibilidad de ecografía transesofágica por estenosis esofágica) que evidencia la patología valvular conocida en grado ligero tanto mitral como aórtico, sin presencia de vegetaciones. La paciente persiste febricular durante el ingreso, sin haber iniciado cobertura antibiótica ni ningún fármaco concomitante, salvo algunos de los suyos habituales, por lo que se realiza tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) (radiofármaco utilizado 18F-fludesoxiglucosa) que muestra una afectación difusa del parénquima pulmonar en vidrio deslustrado con aumento difuso del metabolismo bilateral, sugestivo de patología inflamatoria activa, inespecífica. Diagnóstico Ante los síntomas inespecíficos de la paciente, se plantea diagnóstico diferencial entre recidiva de la enfermedad neoplásica y causa infecciosa. Tras no hallar diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas hasta el momento, se completa estudio de fiebre de origen desconocido con PET-TC, que muestra patrón en vidrio deslustrado compatible con toxicidad farmacológica versus causa inflamatoria. Dado el antecedente previo de radioterapia, se contemplan como diagnósticos alternativos: la neumonitis posrádica y el síndrome Radiation-Recall, en los que la afectación pulmonar se limita al campo irradiado (en nuestro caso la afectación era difusa); y la bronquiolitis obliterante no obstructiva (BOOP) que, si bien se caracteriza por la aparición de infiltrados radiológicos migratorios fuera del área pulmonar irradiada (como sería el caso de nuestra paciente), no cumple los criterios diagnóstico de Crestani, dado que la aparición de los infiltrados se da más allá de los 12 meses postratamiento. A la vista de que se descartan razonablemente diagnósticos alternativos infeccioso-inflamatorios, se orienta el caso como neumonitis grado 2 por olaparib. Tratamiento Se inicia corticoterapia con prednisona a dosis de 30 mg cada 24 horas, con pauta decreciente lenta durante 3 semanas. Evolución La paciente presenta mejoría progresiva de la sensación disneica y de la astenia, con desaparición de la fiebre. Se ha practicado una TC de control que muestra cambios pleuroparenquimatosos de lóbulos superiores ya conocidos, y analítica completa con marcadores tumorales y proteína C reactiva, sin alteraciones. A fecha de hoy, queda pendiente la realización de un PET-TAC de control (dado que la afectación difusa del parénquima pulmonar sólo se observó con esta prueba diagnóstica).

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Anamnesis Como antecedentes personales había presentado un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado en 1997 que se trató con quimioterapia (QT) neoadyuvante con esquema FEC-75 (5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida) por 5 ciclos e IQ (intervención quirúrgica) consistente en cuadrantectomía con vaciamiento axilar con respuesta completa tumoral en la pieza de anatomía patológica. Como adyuvancia, recibió 2 ciclos más de quimioterapia con el mismo esquema y tamoxifeno durante 5 años. Como antecedentes familiares cabe destacar: madre diagnosticada de cáncer de mama a los 41 años, y tía materna fallecida por cáncer de mama a los 38. La paciente consultó por metrorragia posmenopáusica. Exploración física ECOG 0-1. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: blando y depresible, levemente doloroso durante la palpación de forma generalizada, algo distendido, sin semiología de ascitis. No se palpaban adenopatías supraclaviculares, ni axilares ni inguinales. No hay otros hallazgos. Pruebas complementarias » Analítica sanguínea: CA 12,5: 982. » TC: ligera ectasia renoureteral derecha por compresión del uréter a nivel pélvico. Ganglios retroperitoneales, paraaórticos e inguinales no superiores a 10 mm. Sin líquido libre intraperitoneal. Útero involucionado con endometrio de aspecto engrosado. Masa anexial derecha, mixta quístico/sólida con importante realce poscontraste y unas medidas de 85 x 75 x 60 mm. Diagnóstico Carcinoma papilar seroso de ovario de alto grado estadio IIIC de la FIGO (p T3 p N 1 (4/16) p Mx). Tratamiento Con el diagnóstico de cáncer de ovario se decidió cirugía: histerectomía abdominal total + anexectomía bilateral + omentectomía + linfadenectomía pélvica y paraaórtica + citología peritoneal (considerada óptima). Recibió tratamiento adyuvante QT con el esquema carboplatino-paclitaxel cada 21 días por 6 ciclos; último ciclo recibido en julio de 2010. Se realizó estudio genético que no detectó mutaciones patogénicas en BRCA-1-2. La paciente siguió revisiones en consultas externas. Evolución En febrero de 2012, se aprecia recaída mediastínica, hepática y retroperitoneal en las pruebas de imagen realizadas, descartada la intervención quirúrgica como opción terapéutica se reinició tratamiento QT con esquema carboplatino-doxorrubicina liposomal pegilada (PLD), dado que la recaída se presentó a más de 12 meses del último ciclo de quimioterapia administrada; considerándose recaída platino-sensible. Se considera que una paciente es platino-sensible cuando han transcurrido al menos 6 meses desde la última dosis de sales de platino recibida. Durante la infusión del segundo ciclo de QT, la paciente presentó una reacción anafiláctica grave al carboplatino, motivo por el cual hubo que modificar el esquema. Se decidió modificar el esquema terapéutico a trabectedina-doxorrubicina liposomal pegilada, recibió 4 ciclos, último en junio de 2012, consiguiendo respuesta completa radiológica y por marcador con adecuada tolerabilidad. De nuevo, siguió revisiones en consultas externas. En la TC de control de octubre de 2013 (tras 15 meses) se constató rápida progresión de la enfermedad por lo que se retomó el tratamiento quimioterápico con trabectedina-doxorrubicina liposomal pegilada (PLD) del que recibió 5 ciclos, último ciclo recibido en enero de 2014, consiguiendo respuesta parcial radiológica. Se decidió descanso de tratamiento quimioterápico y control radiológico en 3 meses. En abril de 2014, la paciente presenta de nuevo progresión, dado que habían pasado únicamente 3 meses desde el último ciclo de quimioterapia, se decide cambiar de esquema terapéutico y se intentó tratamiento con cisplatino con mayor premedicación y monitorización, presentándose nuevamente una reacción anafiláctica grave con hipotensión y bradicardia lo que llevó a la suspensión del fármaco. Se decidió continuar con paclitaxel semanal. Durante el tratamiento, la paciente presenta hemorragia digestiva por lo que se realizó gastroscopia y colonoscopia sin encontrar el punto de sangrado. Ante la sospecha de infiltración del tubo digestivo, se decidió continuar con el tratamiento quimioterápico cediendo el sangrado y consiguiendo un adecuado control de la enfermedad. En agosto de 2014, aparece nueva progresión de la enfermedad y se inicia tratamiento con gemcitabina quincenal. En octubre de 2014, la paciente presenta de nuevo hemorragia digestiva que dio lugar a varios ingresos y dificultó la continuidad del tratamiento quimioterápico. Se observó radiológicamente la existencia de una masa adenopatía con infiltración de íleon a la que se atribuyó el origen del sangrado. Se intentó realizar embolización selectiva de la zona en dos ocasiones, pero no fue posible, dado que, al ser un sangrado intermitente, no se consiguió localizar por arteriografía el punto exacto del sangrado. En diciembre presenta trombosis venosa axilosubclavia y yugular interna izquierda por lo que se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular. De nuevo aparecen los episodios de sangrado digestivo. Se comenta en Comité de Tumores y se decide realización de laparotomía exploratoria, haciendo resección de un fragmento de íleon infiltrado por el tumor consiguiéndose el cese de los episodios de sangrado digestivo. En febrero de 2015, nueva progresión, por lo que se decide tratamiento con topotecán semanal sin encontrar respuesta, la paciente fallece en mayo de 2015 en el contexto de progresión tumoral.

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Anamnesis En diciembre de 2016, durante su seguimiento por nuestro Servicio de la Neoplasia Rectal, el paciente inicia con dolor en la región glútea izquierda que se irradia a miembro inferior izquierdo, y se hace progresivamente más intenso por lo que solicita RMN pélvica, dado que la TC y el marcador tumoral (CEA) son normales. Exploración física » Buen estado general. Disfonía. » Cicatriz cervical bilateral por vaciamiento ganglionar. Radiodermitis cervical. No se palpan adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. » Auscultación cardiorrespiratoria: rítmico, sin soplo, hipofonesis global. » Abdomen: bolsa colostomía parcialmente llena en flanco derecho. Cicatriz laparotomía supra e infraumbilical correcta. Depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias, ni peritonismo. Peristaltismo conservado. » EEII: no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Lassegué y Bragard negativos. Sin alteraciones cutáneas. Sensibilidad y fuerzas conservadas. Pruebas complementarias » TC (diciembre 2016): cambios posquirúrgicos de amputación abdominoperitoneal, con ocupación por material de densidad de partes blandas en relación con cambios postratamiento en el espacio presacro y engrosamiento de las paredes de la vejiga, que sugieren cambios postratamiento. » CEA (diciembre 2016): 2,45 ng/ml (< 5 ng/ml). » RM pélvica de marzo de 2017 se objetiva masa sólida bien definida de aproximadamente 6 x 3,5 cm en músculo piramidal, de realce heterogéneo y morfología en reloj de arena, dependiente del foramen sacro izquierdo S2-S3, asociando discreto edema en los vientres musculares y en la médula ósea del ala sacra ipsilateral adyacente, probablemente en relación con tumoración de estirpe neural/depósito secundario. Presenta intensidad de señal homogénea isointensa con el músculo en T1, hiperintensa heterogénea en secuencias sensibles a líquidos y se realza de forma heterogénea tras administración de gadolinio, indicativo de actividad. Se discute en comité de sarcomas de nuestro hospital y se decide biopsia con aguja gruesa de tumor en región presacra izquierda, con los siguientes resultados: » Biopsia con aguja gruesa de tumor en región presacra izquierda (marzo 2017), con los siguientes resultados: proliferación fusocelular, sin características de malignidad. Notas: aunque la mayor parte de la muestra está constituida por músculo estriado y adiposo, en 2 de los fragmentos se observa una proliferación fusocelular con núcleos sin atipia relevante, moderada densidad celular, áreas ligeramente mixoides y, en menor proporción, colagenizadas, en cuyo seno existen algunos miocitos atrapados. La proliferación fusocelular se dispone sin patrón determinado, aunque en algunos focos es ligeramente verticilar. Con técnicas inmunohistoquímicas se observa negatividad para actina, desmina, caldesmón, citoqueratinas de amplio espectro, CD 34 y S100, y positividad para CD10. Con KI 67 del 2 %. El origen es probablemente fibroblástico/miofibroblástico y no se observan signos de malignidad. Se solicitan nuevas técnicas inmunohistoquímicas para tratar de concretar el diagnóstico para beta-catenina que ha resultado con positividad nuclear en las células fusiformes, lo cual, junto a los hallazgos histopatológicos, apoya el diagnóstico de fibromatosis. Diagnóstico Fibromatosis de localización extrabdominal a nivel pélvico. Tratamiento Se vuelve a discutir en el Comité de Sarcomas de nuestro centro y se decide remitir a Traumatología para valorar resecabilidad e iniciar tratamiento con indometacina en mayo de 2017, con la que se encuentra actualmente en curso. Evolución Es valorado en Traumatología en mayo de 2017 por primera vez, y el paciente se encuentra actualmente pendiente de decisión de tratamiento, ya sea quirúrgico versus seguimiento.

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Anamnesis Paciente de 43 años, perimenopáusica, madre de 3 hijos sanos sin antecedentes personales ni familiares de interés. Consulta en noviembre de 2011 por crecimiento del volumen de la mama izquierda sin signos inflamatorios asociados; durante la exploración física presentaba una lesión 70 x 60 mm sin adenopatías palpables. Ante la sospecha de neoplasia de mama, se realizó estudio mediante mamografía, ecografía y resonancia magnética nuclear (RMN) mamaria. En las pruebas, se objetiva una lesión mal delimitada en cuadrante central y región retroareolar con microcalcificaciones en su interior, asociando engrosamiento cutáneo irregular sospechoso de malignidad. Presenta además adenopatías axilares izquierdas de hasta 15 mm. Se realizó biopsia por aguja gruesa (BAG) mamaria y adenopática que confirma la existencia de un CDI de mama izquierda grado 3, receptores de estrógenos (RE) positivos 100 % Allred 8/8, receptores de progesterona (RP) positivos 15 %, Allred 4/8, índice de proliferación Ki 67 del 40 %, HER-2 negativo por inmunohistoquímica y por hibridación in situ fluorescente (FISH). Se completó estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) taraco-abdominal y pélvica, la cual descarta enfermedad metastásica. Ante el diagnóstico de un CDI de mama fenotipo luminal B, un cT3 cN+ confirmado histológicamente por BAG M0, se decide administrar tratamiento neoadyuvante basado en antraciclinas y taxanos secuencial entre diciembre de 2011 y mayo de 2012, alcanzando una respuesta clínica y radiológica completa; la paciente presentó astenia grado 1 y neurotoxicidad grado 1 que desapareció tras la finalización del tratamiento con taxanos. En junio de 2012, se realiza una mastectomía radical modificada con vaciamiento axilar, se confirma la presencia de una respuesta patológica completa. Posteriormente, recibe radioterapia adyuvante, dosis total de 50 Gy sobre pared torácica izquierda y fosa supraclavicular, presentando únicamente radiodermitis grado 1. Inició tratamiento con tamoxifeno en julio de 2012, el cual es bien tolerado. No presenta toxicidades relevantes durante todo el tratamiento. En junio de 2013, estando la paciente asintomática, presenta una lesión hepática única de 21 mm estudiada mediante TC, tomografía por emisión de positrones (PET) y RMN hepática y confirmada por BAG hepática. Ante una recaída única hepática por carcinoma de mama, se decidió resección quirúrgica; en septiembre de 2013 se realizó bisegmentectomía de los segmentos II y III hepáticos. La anatomía patológica confirma metástasis por carcinoma de mama perfil luminal B. Tras recuperarse de la cirugía, estando la paciente sin evidencia de enfermedad y con una adecuada función ventricular, se decide completar tratamiento quimioterápico posquirúrgico basado en taxanos y antraciclina liposomal con buena tolerancia; la paciente recibe el tratamiento entre noviembre de 2014 y enero de 2015; como toxicidades relevantes presentó astenia grado 2 y neurotoxicidad grado 1. Tras el fin de la quimioterapia, se decide realizar ooforectomía bilateral e iniciar en febrero de 2014 tratamiento con inhibidores de aromatasa con buena tolerancia a los mismos. Exploración física » ECOG-PS 0. » Buen estado general, sin adenopatías patológicas palpables, ni hepatomegalia ni esplenomegalia, mamas y axilas sin signos de recaída local. Pruebas complementarias En curso de tratamiento con inhibidor de aromatasa, en febrero de 2015 durante el seguimiento se objetiva por TC y PET-TC, una recaída pectoral izquierda única, se realiza nueva BAG de la lesión que confirma metástasis por carcinoma de mama fenotipo HER-2 puro con RE negativos Allred 0/8, RP negativos Allred 0/8 m HER-2 sobreexpresado por inmunohistoquímica y FISH con un índice de proliferación Ki 67 del 35 %. Diagnóstico Se trata de una recaída por carcinoma de mama HER-2 puro confirmado histológicamente, tras el diagnóstico de un CDI de mama perfil luminal B en recaída sistémica hepática resecada sin evidencia de enfermedad en otras localizaciones excepto a nivel pectoral izquierda. Tratamiento Ante un paciente con una recaída de partes blandas por carcinoma de mama perfil HER-2 puro sin neurotoxicidad residual relevante ni cardiotoxicidad, iniciamos en junio de 2015 tratamiento con paclitaxel semanal asociado a trastuzumab y pertuzumab según el esquema Cleopatra. La paciente alcanza una respuesta radiológica completa por TC y PET-TC en la primera valoración de enfermedad. Evolución En la actualidad se encuentra en tratamiento de mantenimiento con trastuzumab y pertuzumab sin toxicidad relacionada. La paciente hace vida normal y presenta un ECOG-PS 0.

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Anamnesis Paciente mujer de 45 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos importantes, fumadora de 1 paquete de cigarrillos al día desde los 20 años de edad y sin antecedentes familiares oncológicos, que consultó por dolor en la mama izquierda, asociado a enrojecimiento y edema cutáneo, que inicialmente fue manejado como una mastitis con cloxacilina, sin mejoría clínica. Ante la refractariedad al tratamiento antibiótico, se decidió realizar biopsia cutánea. Exploración física A la exploración destaca una mama izquierda dura y nodular, con engrosamiento cutáneo acompañado de piel de naranja y eritema generalizado; en la axila ipsilateral se palpan adenopatías de unos 2 cm, duras y móviles. En la mama derecha se palpa un nódulo en el cuadrante inferoexterno móvil de 2 cm aproximadamente, sin palparse adenopatías a nivel axilar. Pruebas complementarias » Punch de piel de mama izquierda: cilindros cutáneos con múltiples émbolos linfáticos de carcinoma ductal pobremente diferenciado (carcinoma inflamatorio), con receptores hormonales negativos, Her-2 no amplificado y Ki-67 del 40%. » Resonancia de mamas: captación difusa de mama izquierda con edema y engrosamiento de la piel concordante con el diagnóstico histológico de carcinoma inflamatorio (BRADS6), asociado a adenopatías axilares sospechosas. En la mama derecha lesiones con distorsión del parénquima en el cuadrante superoexterno y probable fibroadenoma en el cuadrante ínfero externo. » BAG de mama derecha: CSE, carcinoma intraductal sólido de alto grado. CIE, tumor phyllodes, histológicamente benigno. » Se realiza estudio de extensión con TC y gammagrafía ósea, que son negativos. Diagnóstico Carcinoma ductal inflamatorio de mama izquierda pT4cN1M0 (estadio IIIB). Tumor phyllodes benigno de mama derecha, asociado a carcinoma intraductal sólido de alto grado. Tratamiento Con el diagnóstico de carcinoma ductal inflamatorio de mama izquierda pT4cN1M0 (estadio IIIB), inicia tratamiento de quimioterapia con intención neoadyuvante, con taxol semanal (80 mg/m2) por 12 ciclos, con neurotoxicidad grado 2 como evento adverso importante, seguido de cuatro ciclos de FEC (5-FU 600 mg/m2 + epirrubicina 90 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2). Tras finalizar la neoadyuvancia, es intervenida quirúrgicamente con mastectomía bilateral y linfadenectomía axilar izquierda, con resultados de anatomía patológica de: » Mastectomía izquierda: persistencia postneoadyuvancia de carcinoma ductal infiltrante en toda la mama en forma de agregados dispersos (el mayor de 2,5 mm), con invasión tumoral linfática en el parénquima mamario y en la dermis del huso de piel incluido. Con un grado de regresión tumoral por quimioterapia neoadyuvante de al menos el 50% (categoría R1) y afectación de 3 de los 9 ganglios linfáticos aislados de la linfadenectomía axilar.Estadio tumoral AJCC/UICC, 7ª edición: ypT4d N1a. » Mastectomía derecha: alteraciones estromales compatibles con la administración de quimioterapia neoadyuvante. Estadio tumoral AJCC/UICC, 7ª edición: pT0 Nx. En la pieza de mastectomía derecha no se identifica lecho tumoral ni carcinoma intraductal de alto grado ni infiltrante, aunque sí se observan zonas con patrón fibroadenomatoide que pueden explicar el diagnóstico previo de tumor phyllodes benigno. Comparando la morfología de las lesiones observadas en la pieza de mastectomía con las biopsias iniciales de la BAG se evidencia que las imágenes de la pieza quirúrgica podrían ser compatibles con una extensión tumoral residual a los lobulillos que sería lo que, finalmente, queda del tumor original tras la quimioterapia neoadyuvante. Tras el tratamiento quirúrgico, la paciente recibe tratamiento de radioterapia sobre la pared torácica izquierda y áreas ganglionares supraclaviculares, interpectorales, infraclaviculares y niveles ganglionares axilares I a III con una dosis total de 50 Gy, con sobreimpresión de 10 Gy adicionales sobre el área de la pared torácica izquierda. Evolución Actualmente la paciente se encuentra realizando revisiones periódicas sin incidencias.

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Anamnesis Mujer de 68 años, alérgica a tetraciclinas. Casada y con 3 hijas. Sin antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y síndrome de apnea del sueño. Portadora de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II desde junio de 2014. En tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg (1-0-0), simvastatina 20 mg (0-0-1), omeprazol 20 mg (1-0-0). Su historia oncológica comienza en septiembre de 2014, cuando es diagnosticada de adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas), KRAS mutado (G12A). La paciente fue incluida en ensayo clínico aleatorizado doble ciego FOLFOX + bevacizumab vs. FOLFOX + RO5520985. Recibe 11 ciclos (C) hasta abril de 2015, con respuesta parcial (RP) como mejor respuesta, siendo intervenida en junio de 2015 mediante hepatectomía derecha. En su primera TC tras la cirugía, se objetiva defecto de repleción sugestivo de trombo en vena subclavia derecha adyacente al catéter, así como aumento del número y tamaño de lesiones micronodulares pulmonares bilaterales sugestivas de metástasis. Se decide inicio de segunda línea con FOLFIRI sin antiangiogénico ni bolo de 5-FU por trombosis asociada al catéter, así como anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. Tras C3, y una vez se consiguió control de la trombosis y con buen control tensional, se añade aflibercept. Como toxicidad más destacable la paciente presentó diarrea G3 que precisó ingreso y como mejor respuesta enfermedad estable (EE). Tras C25, recidiva hepática, por lo que se propone tratamiento dentro de EC RE-ARRANGE. La paciente acepta y, tras aleatorización, es incluida en brazo de tratamiento C (regorafenib 160 mg/día 1 semana on/1 semana off, primer ciclo, segundo ciclo 160 mg/día 3 semanas on/ 1 semana off). Progresión hepática en primera TC de control en noviembre de 2016. Se decide retratamiento con FOLFOX del que recibe 3 ciclos, ingresando en dos ocasiones por neumonía y dolor lumbar en relación a afectación metastásica ósea lumbar. La paciente recibió en marzo de 2017 primera administración de ácido zoledrónico y radioterapia paliativa lumbar (22Gy sobre L2-L3 y dosis única de 8Gy en L4). También, se prescribió corsé por parte de traumatología. En abril de 2017, la paciente ingresa en área de Urgencias por cefalea de 48 horas de evolución sin respuesta a analgesia de tercer escalón. Se realiza TC craneal sin alteraciones y se inicia perfusión i.v. con opioides a dosis equianalgésicas a las que tenía la paciente vía transdérmica para el control del dolor. La paciente experimenta de forma progresiva deterioro del nivel de conciencia con aparición de fiebre, así como agitación que precisó antipsicóticos para su control. Se realiza sondaje vesical sin orina patológica, se extraen hemocultivos y urocultivos, se inicia aislamiento y antibioterapia empírica. Exploración física En nuestra primera valoración en planta, la paciente está postrada en la cama con mal estado general. Patrón respiratorio eupneico en reposo con oxígeno en gafas nasales. Palidez cutánea. Mal perfundida. Puntuación Glasgow 8 (apertura ocular a la llamada, retirada al dolor, ausencia de respuesta verbal). Movimientos no coordinados de miembros superiores. No obedece órdenes. Ausencia de reflejo cutáneo-plantar bilateral. Pupilas en posición intermedia reactivas. Signo de Brudzinski presente. Rigidez cervical. Ruidos de secreciones. Pruebas complementarias » TC de columna lumbar (febrero de 2017): pérdida de altura de los cuerpos vertebrales de L2-L5 que orientaban a pequeñas fracturas-aplastamientos por insuficiencia vertebral, siendo menos probable su origen metastásico. Por el contrario, el cuerpo vertebral de L4 presentaba una mayor pérdida de altura y una esclerosis global en su densidad con áreas mal definidas internas de aspecto lítico formando un patrón moteado, siendo sugestivos de posible afectación metastásica. » TC craneal urgente (abril de 2017): ausencia de lesiones ocupantes de espacio intra o extraxiales, sin signos de sangrado, ni desviación de línea media. » Analítica día 1º de ingreso (abril 2017): leucocitosis con desviación izquierda. PCR 245 mg/l (en Urgencias 100 mg/l). Hemoglobina 9,8g/dl. El resto, sin alteraciones de interés. Diagnóstico » Meningoencefalitis aguda por listeria monocytogenes. » Sepsis y bacteriemia por Listeria monocytogenes. » Adenocarcinoma de colon estadio IV (hepáticas, ósea, pulmonares). Tratamiento Desde el servicio de Microbiología, nos comunican el crecimiento en hemocultivos de Listeria monocytogenes, por lo que, tras comentar el caso con Infecciones y Neurología, decidimos posponer por el momento la realización de punción lumbar, debido a las lesiones lumbares recientemente irradiadas y al deterioro clínico de la paciente, asumiendo a dicho germen como el causante de la clínica neurológica de la paciente. Se decide inicio de antibioterapia dirigida con ampicilina y gentamicina, así como terapia coadyuvante con dexametasona. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h. Evolución Se solicitó nueva TC craneal urgente sin cambios respecto al previo. La paciente continuó con deterioro neurológico progresivo y, tras 8 días de ingreso sin mejoría alguna pese a todas las medidas realizadas, decidimos de forma consensuada con la familia limitación del esfuerzo terapéutico. La paciente fue exitus sin signos de sufrimiento tras 15 días de hospitalización. Esa misma noche, la paciente comienza con crisis focales en hemicuerpo derecho, por lo que pauta midazolam para el control de las mismas, y se añade al tratamiento levetiracetam 500 mg cada 12 horas. Pese a ello, la paciente continuaba presentando crisis subintrantes, por lo que se decide, dada la disfunción hepática, asociar lacosamida 50 mg/12 h, que, por persistencia de las mismas, se aumentó finalmente a 100 mg/12 h.

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Anamnesis HISTORIA ONCOLÓGICA Paciente de 58 años fumador hasta los 30 años de 1 paquete-día con abstención total desde entonces, sin antecedentes previos de interés. Diagnosticado a raíz de un episodio de inicio de hemoptisis, en noviembre 2016, de carcinoma microcítico de pulmón cT3 cN2 M0, estadio IIIA. Inició tratamiento dentro de ensayo clínico fase II Stimuli, completando 4 ciclos de CDDP-VP16 entre diciembre 2016 y marzo 2017 con radioterapia (RT) locorregional concomitante (33 sesiones hasta una dosis total de 66 Gy) con buena tolerancia sin incidencias, salvo astenia grado I y esofagitis grado I, sin requerimiento de retraso de dosis. Además, recibió tratamiento profiláctico estándar con RT holocraneal. Después, inició la fase de consolidación con ipilimumab 3 mg/kg en combinación con nivolumab 1 mg/kg cada 3 semanas para las primeras 4 dosis y posterior mantenimiento con 3 mg/kg de nivolumab cada 2 semanas. El paciente acudió en el día +7 del segundo ciclo de nivolumab en combinación con ipilimumab por cuadro clínico de 3 días de evolución de 6-7 deposiciones líquidas diarias acompañadas de mucosidad y sangre ocasional. Asociaba proctalgia y presencia de deposiciones nocturnas, con importante disminución de la ingesta. Sin náuseas ni vómitos. Sin fiebre ni sensación distérmica. Sin otra sintomatología por aparatos o sistemas. Exploración física » Regular estado general, deshidratado. Performance status (PS) 0. » Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos patológicos. » Abdomen: blando y depresible sin que se palpen masas ni megalias. Doloroso durante la palpación de forma difusa, sin defensa acompañante. Ruidos hidroaéreos presentes. » Tacto rectal: sin hemorroides externas, ni fisura; dedil manchado con restos mucosos. Pruebas complementarias » Bioquímica al ingreso: urea 39 mg/dl, creatinina 1,46 mg/dl, sodio 132 mmol/l, potasio 3,3 mmol/l, proteína C reactiva (PCR) 116,7 mg/l. » Hemograma al ingreso: sin alteraciones. Sin anemización. » Calprotectina fecal: 1.359,53 mg/Kg heces. » Coprocultivo: no se observan células inflamatorias ni hematíes en el examen microscópico directo. » El cultivo a las 48 horas ha permitido el aislamiento de flora habitual. » Colonoscopia durante el ingreso: desde recto hasta ciego, se aprecia edema difuso de la mucosa, con eritema, múltiples lesiones petequiales, ulceraciones superficiales y exudado mucoso. La afectación es continua, circunferencial y confiere marcada friabilidad a la mucosa a lo largo de todo el colon, provoca hemorragia espontánea y al roce. Diagnóstico: colitis hemorrágica en actividad grave. » Anatomía patológica: biopsia endoscópica de intestino delgado y de intestino grueso: Diagnóstico:ileítis linfocitaria erosiva. Colitis en actividad grave. Diagnóstico » Carcinoma microcítico de pulmón cT3 cN2 M0, estadio IIIA. » Tratamiento en fase de mantenimiento ipilimumab-nivolumab. » Colitis en actividad grave inmunorrelacionada. Tratamiento Ante un paciente con diarrea grado 3 que asocia insuficiencia renal aguda de origen prerrenal e hipopotasemia y deterioro clínico se decide ingreso. Se instauró tratamiento empírico con metilprednisolona intravenosa a 1 mg/kg (80 mg totales) y soporte con fluidoterapia. Tras tres días con persistencia de diarrea grado 2, se realizó exploración endoscópica compatible con el cuadro de colitis, aumentándose la dosis corticoide a 2 mg/kg (160 mg metilprednisolona iv.) y reposo digestivo absoluto, iniciándose nutrición por vía parenteral. Dada la ausencia de respuesta también a dosis más altas de corticosteroides sistémicos, consideramos la enterocolitis como refractaria a los esteroides. Tras la confirmación de la negatividad del QuantiFERON® y serología normal del paciente, se inició infliximab 5 mg/kg (425 mg), responsable del bloqueo del receptor alfa del factor de necrosis tumoral, y tras la mejoría se disminuyó la dosis de metilprednisolona a 1 mg/kg. Evolución La evolución fue favorable con rápida respuesta clínica y con disminución del número de deposiciones de forma significativa en las primeras 48 horas. Se reintrodujo nutrición y medicación enteral progresiva sin incidencias. Dada la buena evolución clínica, se continuó seguimiento de forma ambulatoria con control clínico en consultas y descenso paulatino de la corticoterapia hasta la retirada sin reaparición de la clínica. El paciente suspendió el tratamiento del ensayo clínico y se notificó como efecto adverso a los responsables de seguridad. Actualmente, continúa en seguimiento sin evidencia de recaída de enfermedad.

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Anamnesis Mujer de 36 años procedente de Guinea. Como antecedentes, está tratada con doxiciclina a los 20 años. Sin antecedentes oncológicos familiares. Enfermedad actual: a los tres días de llegar a España, acude al Servicio de Urgencias por tumoración indolora en nariz de tres meses de evolución y que ha ido progresivamente aumentando hasta medir 4 x 5cm. Ha perdido 10 kg de peso aproximadamente en dos meses. Además, presenta disnea con moderados esfuerzos. Refiere actividad sexual de riesgo. Exploración física Temperatura 37,9 ºC, TA 100/50 mm Hg, FC 104 lpm, Sat 97 %. Faringe con presencia de tumoraciones rojo-violáceo en todo el paladar blando, adenopatías cervicales y submandibulares. Tumoración nasal rojo-vinosa, de gran tamaño, lobulada y exofítica. AC: rítmica. AP: murmullo vesicular conservado. ABD: blando sin masas ni megalias. En extremidad inferior izquierda, presenta edema leñoso hasta rodilla. Lesiones hipopigmentadas en región pretibial, lesiones verrugosas rojizas en planta del pie. Lesiones maculares hipervascularizadas a nivel de rodilla derecha. Pruebas complementarias »Analítica: anodina salvo PCR: 56,80 mg/l (menos de 5). RPR-, IgG toxo+, IgG CMV+, anti-VHC-, anti-HBc+, anti-HBs+, HBsAg-, anti-VHA+. Además, se descartó brucelosis, Rickettsia, Treponema pallidum, Bartonella y Plasmodium falciparum. »Siendo VIH positivo con 375 CD4 y 41.000 de carga viral. No presentó mutaciones en los inhibidores de la transcriptasa. »Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales de predominio en lóbulos superiores y posteriores, principalmente en LSI en forma de atelectasia. »Eco Doppler de miembro inferior izquierdo que muestra extenso trombo en vena femoral común, vena femoral superficial y vena poplítea izquierdas. »Estudio de coagulación completo sin hallazgos relevantes. »Esputos x 3: se aísla Mycobacterium tuberculosis. »TC: pulmón con múltiples y difusos focos de consolidaciones pseudonodulares bilaterales, cavitados o con tendencia a la cavitación, de predominio de los lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores. Múltiples adenopatías reactivas hiliares bilaterales y en espacio subcarinal. »Biopsia cutánea de rodilla y de nariz: se aprecia, a nivel de la dermis, una proliferación de células fusiformes con atipia y mitosis, junto con hendiduras vasculares y extravasación hemática. Muestran inmunoexpresión para HHV-8. Diagnóstico de sarcoma de Kaposi. Diagnóstico »Enfermedad por VIH, estadio C2. (375 CD4 y 41000 CV); MAR HLA B5701 negativo. RPR-, IgG toxo+, IgG CMV+, anti-VHC-, anti-HBc+, anti-HBs+, HBsAg-, anti-VHA+. raltegravir (RAL), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC). »Tuberculosis pulmonar. »Sarcoma de Kaposi estadio IV. »Trombosis venosa profunda femoral común, superficial y poplítea inferior. Tratamiento La paciente, estando ingresada en aislamiento respiratorio, inicia tratamiento con etambutol, rifampicina y pirazinamida. Tras dos semanas de tuberculostáticos, se inició terapia antirretroviral con tenofovir, emtricitabina y raltegravir (este último doble dosis por su interacción con rifampicina, inductor en la enzima que metaboliza fármacos del citocromo P450). Debido a las eventuales interacciones y en previsión de inicio de tratamiento oncológico, se deja anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.Inicia el 7/10/16 tratamiento oncológico paliativo con el esquema Adria pegilada (sic) (Caelyx®) del que ha recibido 7 ciclos hasta 30/5/2017. Ha tenido que retrasarse varias veces la dosis por neutropenia G3. Evolución La paciente, tras 7 ciclos de tratamiento, ha presentado una respuesta casi completa a nivel de todas las lesiones: sobre todo llama la atención la importante mejoría a nivel de la lesión de la nariz a pesar de los retrasos. Actualmente, está pendiente de ser valorada por Dermatología de cara a realizar cirugía estética de la lesión a nivel nasal. Además, la paciente ha presentado neutropenia G:3 por lo que ha habido que retrasarle la dosis varias veces, precisando soporte con filgrastim. Realiza buen cumplimiento de la terapia antirretroviral.

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Anamnesis Paciente de 44 años sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Fumador desde los 22 años (índice de paquetes/año: 10). Inicia estudio en junio de 2015 a raíz de episodios de hematuria recidivante con eliminación de coágulos, importante dolor en región pélvica y fosa iliaca derecha y síndrome constitucional con pérdida de 10 kg de peso en los últimos 6 meses. Se realiza ecografía de aparato urinario en la que se objetiva hidronefrosis bilateral. En la cistoscopia se objetiva ocupación de cara anterior, cara lateral izquierda y trígono vesical por una lesión de aspecto sólido e infiltrante (7 x 6 cm), que no permite visualizar los meatos. Se toman biopsias y se lleva a cabo resección de la lesión en profundidad mediante resección transuretral (RTU), sin lograr resección completa. Se solicita estudio de extensión y es derivado a las consultas de Oncología Médica para valoración. Exploración física »Regular estado general. Bien hidratado y perfundido. Palidez mucocutánea. Caquexia tumoral. »Cavidad oral: mucosa oral con sequedad importante. Sin lesiones destacables. »Auscultación cardiopulmonar: latido cardiaco rítmico, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. »Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados, de características normales. Blando, depresible, no doloroso durante la palpación. No hay masas ni organomegalias, ni datos de peritonismo. »Extremidades inferiores sin datos de trombosis venosa profunda. Sin edemas. »Piel: dos lesiones cutáneas en tronco (1 x 1,5 cm y 1 x 1 cm) y una lesión en flanco izquierdo (1 x 1 cm), de consistencia pétrea y aspecto eritematoso. No son dolorosas en la palpación. Pruebas complementarias »Analítica: Cr 0,9. »Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que confirma engrosamiento vesical y describe la presencia de múltiples adenopatías pélvicas y retroperitoneales. Diagnóstico El resultado anatomopatológico de la RTU es compatible con carcinoma urotelial de alto grado (pT2G3) que infiltra toda la capa muscular y muestra focos de invasión vascular. Tratamiento Ante diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado estadio IV se propone participación dentro de ensayo clínico, donde el paciente recibe una combinación de fármacos dirigidos contra PD-L1 y CTLA-4. Evolución Tras los dos primeros ciclos de tratamiento, el paciente presenta franco deterioro de su situación basal (ECOG performance status 2) y caquexia extrema. Durante la exploración física destaca importante progresión de las lesiones cutáneas. Debido a progresión radiológica y clínica, se decide iniciar segunda línea con carboplatino AUC 4,5 + gemcitabina 1.000 mg/m2 d1,8/21. Tras la administración de la primera dosis de tratamiento, el paciente acude a la consulta refiriendo aumento del perímetro de miembro inferior izquierdo (MII), asociado a eritema, aumento de la temperatura local, dolor y dificultad para la deambulación. La ecografía Doppler confirma la sospecha clínica de trombosis venosa profunda aguda en vena iliaca externa y femoral común izquierda. Ante este hallazgo, se inicia anticoagulación a dosis terapéuticas con tinzaparina 10.000 UI sc/24 h (ajustado a peso del paciente). Al terminar el primer ciclo, el paciente refiere mejoría clínica con disminución de los nódulos subcutáneos. Tras 3 ciclos de quimioterapia, la TC de reevaluación muestra respuesta parcial (RP) según criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) 1.1. Además, en la exploración física se constata importante mejoría de las lesiones cutáneas, persistiendo únicamente hiperpigmentación residual en todas las zonas afectadas previamente. Actualmente, tras 6 ciclos de tratamiento, el paciente presenta resolución completa de las lesiones cutáneas, respuesta parcial mayor de las adenopatías y franca mejoría de su situación clínica, realizando vida activa.